Приложение

Приложение
к приказу Департамента труда и
социальной защиты населения
города Севастополя
от 19.05.2021 N 219

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной
защиты населения города Севастополя
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации
расходов по уплате взноса отдельным
категориям граждан" (в редакции
приказа Департамента труда и
социальной защиты населения
города Севастополя
от ________________ N ________)

                                Управление труда и социальной защиты

                                населения ___________________ района

                                от _________________________________

                                              (фамилия)

                                ___________________________________,

                                  (имя, отчество (при наличии))

                                проживающего(ей) по адресу:

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                      (контактный телефон)

                        Заявление

   Прошу  назначить  компенсацию   расходов  на   уплату  взноса  на

капитальный  ремонт  общего  имущества  собственников   помещений  в

многоквартирном доме по категории:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

  Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(в случае представления указанных сведений заявителем) _____________

___________________________________________________________________.

   Представлены  следующие  документы,  подтверждающие право на меры

социальной  поддержки,  в  том  числе  по  членам семьи, проживающим

совместно с заявителем:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г. ______________________________________

                                      (подпись)

  Сведения о гражданах, которые зарегистрированы по месту жительства

(пребывания)  в жилом  помещении совместно с заявителем (заполняется

собственноручно заявителем):

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения (число, месяц, год)	Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Степень родства по отношению к заявителю

   Я  предупрежден (а),  что  в  случае  наступления  обстоятельств,

влекущих  изменения  условий предоставления мер социальной поддержки

(изменение  доли  собственности  и т.д.), обязуюсь  сообщить о таких

обстоятельствах  в  течение  14  дней  с  момента  их  наступления в

районное управление по месту жительства.

   В  соответствии  со  статьей 9 Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных  данных"  даю  согласие  на обработку моих

персональных  данных, в т.ч. в электронном виде в  целях  назначения

компенсации  расходов  на уплату взноса на капитальный ремонт общего

имущества собственников помещений в многоквартирном доме.

"____" _____________ 20___ г. Подпись ____________________

____________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

Заявление зарегистрировано "___" __________ 20___ г. N _______

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

   В  случае  наступления  обстоятельств, влекущих изменение условий

предоставления    мер    социальной    поддержки   (изменение   доли

собственности  и  т.д.),  обязуюсь  сообщить о таких обстоятельствах

в течение 14 дней с  момента их наступления в районное управление по

месту жительства.

"___" ________ 20___ г. Специалист ______________