Приложение

Приложение
к приказу
министерства здравоохранения
Амурской области
от 20.04.2021 N 340

            Форма "Выписки из амбулаторной карты" для оказания

          специализированной (высокотехнологической) помощи" со

              ссылкой на анамнез заболевания, результатами

                         обследования (оригиналы)

                     ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

                   (название медицинского учреждения)

Адрес учреждения:

Телефон:                               E-mail:

ФИО пациентки:

Дата рождения:

Место жительства:

Место работы:

Телефон: дом.                           сот.

Пациентка __ лет направляется для  проведения программы  ЭКО  за  счет

средств ОМС.

Жалобы: на отсутствие беременности в течении Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузии:

Наследственный анамнез:

Менструальная функция: менархе с   лет, по    дня,

Половая функция: с      лет. В браке ___ лет.

Репродуктивная функция: абортов -    , родов -   , выкидышей -   .

Год	Беременность	Особенность течения	Исход

     Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

     Количество    проведенных  программ  ЭКО  и  переноса  размороженных

эмбрионов    в    полость  матки  с  указанием  медицинской  организации,

результатов    лечения,    даты   криоконсервации  эмбрионов,  количества

замороженных эмбрионов.

Данные обследования/

1. ИФА (действительно 3 месяца)

Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови
Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови, количественное исследование
Определение суммарных антител
классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови

2. Группа крови, резус фактор (не ограничен)

3. Клинический анализ крови (действителен 1 месяц):

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветовой показатель
век
ДК
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
базофилы
эозинофилы
палочкоядерные
сегментоядерные
лимфоциты
моноциты

4. Общий анализ мочи (действителен 1 месяц):

5. Биохимический анализ крови (действителен 1 месяц):

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Глюкоза
Общий белок
Общий билирубин
ACT
АЛТ

6. Коагулограмма (действительно 1 месяц):

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Протромбиновый индекс
Фибриноген
АПТВ
Д-димер
РФМК
АЧТВ

7. Гормональное обследование (действительно 6 месяцев):

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
АМГ
ФСГ
ЛГ
Пролактин
ТТГ

8. ПНР или микробиологическое исследование (действительно 3 месяцев):

Инфекции
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА (действительно 6 месяцев):

Инфекция	IgM	IgG
Rubella
ВПГ 1
ЦМВ
ВПГ-2

10. Микроскопическое исследование влагалищных мазков (действительно 1 месяц):

	U	С
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора

11. Исследование состояния матки и  маточных  труб  (ГСГ  или  лапаро-  и

гистероскопия) (выписки из стационара и рентгеновские снимки  в  цифровом

формате)

12. Цитологическое   исследования   мазка   шейки   маки    (действителен

12 месяцев)

13. Биопсия эндометрия (по показаниям, действительно 12 месяцев)

14. УЗИ органов малого таза (действительно 2 недели)

15. ФПГ (действительно 12 месяцев)

16. Консультация терапевта (действительно 1 год)

17. Заключение психиатра (действительно 12 месяцев)

18. Заключение нарколога (действительно 12 месяцев)

19. УЗИ молочных желез (до   35 лет)   или   маммография   (после 35 лет)

(действительно 12 месяцев):

20. УЗИ щитовидной железы (действительно 12 месяцев)

21. Кольпоскопия шейки матки (действительно 12 месяцев)

22. При возрасте пациентки старше 35 лет, отсутствии в анамнезе  родов  и

здоровых детей, отрицательных результатах ЭКО (2 и более) -  консультация

генетика с определением кариотипа партнеров.

23. Консультация профильных специалистов  и  рекомендации  о  возможности

проведения ЭКО и вынашивания беременности (с указанием шифра  заболевания

по МКБ-10; инфекционист, венеролог, гепатолог,  эндокринолог,  кардиолог,

невролог, эпилептолог и пр.)

Муж (партнер) - ФИО:

Дата рождения:

Место жительства:

Место работы:

Телефон: сот.

1. ИФА (действительно 3 месяца)

Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови

Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови, количественное исследование
Определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови

2. Группа крови, резус фактор: (не ограничен)

3. ПНР анализ на ИППП: (действительно 3 месяцев)

Инфекции
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum

4. ФПГ (действительно 12 месяцев)

5. Исследование эякулята (действительно 6 месяцев)

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
объем эякулята		1,5 мл. и более
общее количество в эякуляте		39 млн и более
прогрессивная подвижность А+В		более 32%
нормальная морфология		более 4%
MAR-тест		менее 50%

     Заключение:

     6.  Консультация  андролога  (предоставить  выписку  из амбулаторной

карты  с  указанием  диагноза, срока наблюдения и проведенного лечения, с

указанием шифра заболевания по МКБ-10, действительно 12 месяцев)

     7. Заключение психиатра: (действительно 12 месяцев)

     8. Заключение нарколога: (действительно 12 месяцев)

     9.  Консультация  генетика  с  определением  кариотипа  при  мужском

факторе бесплодия

     10.    Консультация    профильных   специалистов  и  рекомендации  о

возможности  проведения ЭКО и вынашивания беременности (с указанием шифра

заболевания  по МКБ-10; инфекционист, венеролог, гепатолог, эндокринолог,

кардиолог, невролог, эпилептолог и пр.)

Диагноз клинический: ____________________________________________________

                       (с указанием шифра заболевания по МКБ-10)

Врач акушер-гинеколог ___________________________________________________

Главный врач медицинского учреждения ____________________________________

Дата "__"___________ 20__ г.

     При себе необходимо иметь документы:

     -  оригинал  и  ксерокопии  паспорта  жены  и  мужа  (партнера) (1-я

страница, прописка, регистрация брака);

     -  ксерокопии  медицинского  полиса  ОМС  и  пенсионного  страхового

свидетельства (жены).

     Выписка  из  амбулаторной карты заполняется в строгом соответствии с

приложением N 5 к настоящему приказу.

     Все  медицинские  документы  должны  быть  оформлены  соответственно

стандартам (печать учреждения, подпись врача)