Приложение N 2. Порядок и форма заявки на получение денежных средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний

Приложение N 2 к приказу
министерства здравоохранения
Амурской области
от 07.05.2021 N 394

Порядок и форма заявки
на получение денежных средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний

1. Настоящий порядок устанавливает правила формирования, представления медицинскими организациями заявок на получение средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения.

2. Заявка на получение средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат за впервые выявленные онкологические заболевания представляется в территориальный фонд медицинской организацией, включенной в перечень медицинских организаций, в которых проводятся профилактические медицинские осмотры и диспансеризация (приложение N 3 к приказу).

3. Медицинская организация в течение 3 рабочих дней со дня получения от страховой медицинской организации сведений по каждому случаю впервые выявленного в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения онкологического заболевания, диагноз которого подтвержден результатами соответствующих диагностических исследований, и при выявлении которого соблюдены установленные в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи сроки ожидания медицинской помощи, указанных в пункте 8 порядка и условий осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения, формирует и направляет в территориальный фонд заявку.

4. Медицинская организация при получении от территориального фонда информации об отказе в предоставлении медицинской организации средств на осуществление денежных выплат по отдельным случаям, указанным в заявке, вправе доработать и представить в территориальный фонд заявку по отклоненным ранее случаям заболеваниям не позднее 5 рабочих дней с даты получения отказа.

                                  Заявка                                 

          на получение средств из бюджета территориального фонда         

         обязательного медицинского страхования на осуществление         

         денежных выплат за выявление онкологических заболеваний         

          в ходе проведения диспансеризации и профилактических          

                      медицинских осмотров населения                      

            за _______________________________ 20__ года

               (наименование отчетного месяца)

                                                                      Коды

                                                                    /--------\

Наименование территориального                  Код субъекта         |        |

фонда обязательного                            Российской Федерации |        |

медицинского страхования      _______________                       |        |

                                                                    |--------|

Наименование медицинской                       Код медицинской      |        |

организации                   _______________  организации          |        |

                                                                    |--------|

Вид заявки                    _______________  Дата представления   |        |

                                (первичная,                         \--------/

                              дополнительная)

Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента	Сведения о медицинском работнике		Сведения об участии медицинского работника в выявлении онкологического заболевания		Номер реестра счета на оплату медицинской помощи	Размер денежной выплаты медицинскому работнику (рублей)	Размер денежных средств, подлежащих перечислению медицинской организации (рублей)
	Страховой номер индивидуального лицевого счета медицинского работника, указанный в федеральном регистре медицинских работников (при наличии)	Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника	Код работы*	Количество медицинских работников, участвующих в. выявлении заболевания

Руководитель   _____________   М.П. (при наличии)   _____________________

                (подпись)                           (расшифровка подписи)

Исполнитель    _____________   _________________

                (должность)        (телефон)

"__" ___________________ 20__ года

      (дата составления)

     *  1  -  для медицинского работника, ответственного за организацию и

проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации;

     2    -  для  медицинского  работника,  назначившего  диагностические

инструментальные    и    (или)    лабораторные    исследования  (далее  -

диагностические  исследования)  в  ходе и (или) по результатам проведения

профилактического медицинского осмотра и диспансеризации;

     3    -    для   медицинского  работника,  выполнившего  своевременно

диагностические  исследования,  по результатам которых установлен диагноз

онкологического заболевания;

     4    -  для  медицинского  работника,  осуществившего  своевременное

установление  диспансерного  наблюдения  за  пациентом  с  онкологическим

заболеванием