Приложение N 2. Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                               Сведения

     о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность,

     выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается

     _______________________________________________

                    (наименование лицензиата)

п/п	Адрес места осуществления медицинской деятельности	Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

________________________________________________________________________,

       (Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя юридического

 лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

           юридического лица/индивидуального предпринимателя)

     "___" _________________ 20___ г.  __________________________________

                                                   (подпись)

                                                      М.П.

                                                 (при наличии)

(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

<< Приложение N 1. Перечень адресов мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренных лицензией, по которым лицензиат прекращает...		Приложение >> N 3. Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности
	Содержание Соглашение N 65-С о взаимодействии между Государственным автономным учреждением Республики Мордовия "Многофункциональный...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.