Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 1
к Порядку

     Регистрационный номер: ____________________ от _____________________

                              (заполняется лицензирующим органом)

                                             Министерство здравоохранения

                                                      Республики Мордовия

                                Заявление

           о предоставлении лицензии на осуществление

      деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

              веществ и их прекурсоров, культивированию

                          наркосодержащих растений

     Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  с  указанием  перечня  работ,

составляющих деятельность по обороту наркотических средств,  психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	_______________________________ (наименование документа) Выдан _______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________________ (дата выдачи документа) _______________________________ (дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	_______________________________ (наименование документа) Выдан _______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________________ (дата выдачи документа) _______________________________ (дата государственной регистрации)
9.	Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с указанием почтового индекса, кода ФИАС) с указанием выполняемых работ, (оказываемых услуг) составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)	_______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _______________________________ (указать работы (услуги) согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
10.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	_______________________________ (наименование лицензирующего органа) _______________________________ (номер лицензии) _______________________________ (дата)
11.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	_______________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) _______________________________ (вид права) _______________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) _______________________________ (номер государственной регистрации права) _______________________________ (дата государственной регистрации права)
12.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Номер _________________________
13.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Номер _________________________
14.	Номер телефона и официальный адрес электронной почты	_______________________________ (контактный телефон) _______________________________ (адрес электронной почты)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	_______________________________ (контактный телефон) _______________________________ (адрес электронной почты)
16.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
17.	Выписка из реестра лицензий	<*> Не требуется <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

     --------------------------------

     <*> Нужное указать

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагается опись документов на _____ листах
,
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя юридического лица или уполномоченного представителя юридического лица)
"___" _________________ 20___ г.
	(подпись) М.П. (при наличии)
(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)