Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 3
к Порядку

     Регистрационный номер: _________________ от ________________________

                          (заполняется лицензирующим органом)

                                             Министерство здравоохранения

                                                      Республики Мордовия

                            Заявление

     о переоформлении лицензии на осуществление

     деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

           веществ и их прекурсоров, культивированию

                   наркосодержащих растений

     Прошу переоформить лицензию на деятельность по обороту наркотических

средств,  психотропных  веществ   и   их   прекурсоров,   культивированию

наркосодержащих растений

N ____________________________ от ________________________________,

                         (регистрационный номер)

предоставленной _________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     <*> изменением наименования юридического лица

     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица

     <*>  изменением  адреса   места   осуществления     деятельности при

фактически неизменном месте осуществления деятельности

N п/п	Требуемые сведения	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	__________________ (наименование документа) Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата __________________ (дата выдачи документа) __________________ (дата государственной регистрации)	______________ (наименование документа) Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________ (дата выдачи документа) ______________ (дата государственной регистрации)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц	____________________________________ (наименование документа) Выдан ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ___________________________________ (дата выдачи документа) ___________________________________ (дата государственной регистрации)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	__________________ (наименование документа) Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата __________________ (дата выдачи документа) __________________ (дата государственной регистрации)	______________ (наименование документа) Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________ (дата выдачи документа) ______________ (дата государственной регистрации)
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности (при фактически неизменном месте осуществления деятельности)	___________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа
11.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса, кода ФИАС) с указанием выполняемых работ, (оказываемых услуг) составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений		________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении)
12.	Номер телефона и официальный адрес электронной почты	_________________________________ (контактный телефон) _________________________________ (адрес электронной почты)
13.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
14.	Выписка из реестра лицензий	<*> Не требуется <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

     II. В связи с:

     <*>  намерением  лицензиата  осуществлять  деятельность  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растении по адресу  места  осуществления,

не предусмотренному лицензией;

     <*>  намерением  лицензиата  выполнять  работы  (оказывать  услуги),

составляющие деятельность по обороту наркотических средств,  психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию  наркосодержащих  растений,  не

предусмотренные лицензией;

     <*>  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией;

     <*> прекращением  выполнения  работ,  оказания  услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Требуемые сведения	Сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7.	Номер телефона и официальный адрес электронной почты	________________________________ (контактный телефон) ________________________________ (адрес электронной почты)
8.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа <*> Не требуется <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
9.	Выписка из реестра лицензий
10.	<*> намерением лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении по адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией
10.1	Сведения о новых адресах мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении (с указанием почтового индекса, кода ФИАС), с указанием выполняемых работ, (оказываемых услуг) составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)	________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________________ (указать работы (услуги) согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
10.2	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	________________________________ (наименование лицензирующего органа) ________________________________ (номер лицензии) ________________________________ (дата)
10.3	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ________________________________ (вид права) ________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ________________________________ (номер государственной регистрации права) ________________________________ (дата государственной регистрации права)
10.4	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Номер ___________________________
10.5	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Номер ___________________________
11.	<*> намерением лицензиата выполнять работы (оказывать услуги), составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, не предусмотренные лицензией
11.1	Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с указанием выполняемых работ, (оказываемых услуг) составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)	_____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________________ (указать работы (услуги) согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
12.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией
12.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием выполняемых работ, (оказываемых услуг) составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	_____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________________ (указать работы (услуги) согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
12.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренных лицензией
13.	<*> прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
13.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	_____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________________ (указать работы (услуги) согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
13.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения работ, услуг, предусмотренных лицензией

     --------------------------------

     <*> Нужное указать.

К заявлению о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагается опись документов на ______ листах
,
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя юридического лица или уполномоченного представителя юридического лица)
"___" _________________ 20___ г.
	(подпись) М.П. (при наличии)
(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)