Приложение N 2. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                             Реквизиты

              документов о государственной регистрации

     медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,

     инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ

        (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>

     ____________________________________________________

                (наименование соискателя лицензии)

     ____________________________________________________

     (адрес места осуществления медицинской деятельности)

Заявленные виды работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
1	2	3

     --------------------------------

     <*> Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом  их

размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.

________________________________________________________________________,

       (Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя юридического

 лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

           юридического лица/индивидуального предпринимателя)

     "___" _________________ 20___ г.       _____________________________

                                                       (подпись)

                                                           М.П.

                                                     (при наличии)

(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)