Приложение N 4. Сведения о новых работах, услугах, не предусмотренных лицензией

Приложение N 4
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                            Сведения

     о новых работах, услугах, не предусмотренных лицензией

           _________________________________________

                   (наименование лицензиата)

п/п	Адрес места осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя юридического

 лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

           юридического лица/индивидуального предпринимателя)

     "___" _________________ 20___ г.  __________________________________

                                                   (подпись)

                                                      М.П.

                                                 (при наличии

     (подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

<< Приложение N 3. Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности		Приложение >> N 5. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),...
	Содержание Соглашение N 65-С о взаимодействии между Государственным автономным учреждением Республики Мордовия "Многофункциональный...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.