Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение N 5
к Порядку

     Регистрационный номер: ______________ от ____________________________

                                    (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                      Республики Мордовия

                               Заявление

               о предоставлении сведений из реестра лицензий

     Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в  отношении лицензии

на осуществление   деятельности   по   обороту   наркотических   средств,

 психотропных веществ и их  прекурсоров,  культивированию наркосодержащих

   растений    N ______ от "__" ______________ 20__ г.,   предоставленной

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование лицензиата)

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1.	Наименование юридического лица <*>
2.	Адрес места нахождения юридического лица <*>
3.	Адрес места осуществления деятельности <*>
4.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) <*>
5.	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) <*>
6.	Контактный телефон, адрес электронной почты, почтовый адрес заявителя	__________________________ (контактный телефон) ___________________________ (адрес электронной почты) _________________________ (почтовый адрес)
7.	Форма получения выписки из реестра лицензий	<**> На бумажном носителе лично <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа

     --------------------------------

     <*> Заполняется не менее двух строк.

     <**> Нужное указать.

,
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя юридического лица или уполномоченного представителя юридического лица)
"___" ___________ 20___ г.
	(подпись) М.П. (при наличии)
(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)