Приложение N 6. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 6
к Порядку

     Регистрационный номер: _____________ от ____________________________

                               (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                      Республики Мордовия

                                  Заявление

     о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,

         психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                           наркосодержащих растений

Сообщаю о намерении прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, осуществляемую на основании лицензии
N		от
	(регистрационный номер)		(дата выдачи),
предоставленной
(наименование лицензирующего органа)
с "___" ________________ 20__ г.

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	_________________________________ (наименование документа) Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _________________________________ (дата выдачи документа) _________________________________ (дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	_________________________________ (наименование документа) Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _________________________________ (дата выдачи документа) _________________________________ (дата государственной регистрации)
9.	Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, предусмотренные лицензией, по которым будет прекращена деятельность
10	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.	Номер телефона и официальный адрес электронной почты	_______________________________ (контактный телефон) _______________________________ (адрес электронной почты)
12.	Форма получения юридическим лицом информации о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

     --------------------------------

     <*> Нужное указать.

,
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя юридического лица или уполномоченного представителя юридического лица)
"___" ___________ 20___ г.
	(подпись) М.П. (при наличии)
(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)