Приложение N 4. Опись документов

Приложение N 4
к Порядку

                              Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________

_________________________________________________________________________

                        (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган:

            Министерство здравоохранения Республики Мордовия

                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и  их

прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих   растений   (<*>   нужное

указать)

     I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     <*> изменением наименования юридического лица;

     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

     <*>  изменением  адреса  места   осуществления     юридическим лицом

лицензируемого  вида  деятельности  при   фактически     неизменном месте

осуществления деятельности;

     <*>  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией;

     <*> прекращением  выполнения  работ,  оказания  услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности;

     <*>  намерением  лицензиата  выполнять  работы  (оказывать  услуги),

составляющие деятельность по обороту наркотических средств,  психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию  наркосодержащих  растений,  не

предусмотренные лицензией

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Доверенность

     II. В связи с:

     <*>  намерением  лицензиата  осуществлять  деятельность  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растении по адресу  места  осуществления,

не предусмотренному лицензией;

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
3	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
4	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) <*>
5	Копии заключений органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <*>
6	Копии заключений органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации <*>
7	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
8	Доверенность

     --------------------------------

     <*> Документы, которые лицензиат вправе представить  по  собственной

инициативе

Документы сдал	Документы принял
соискатель лицензии (уполномоченный представитель соискателя лицензии)	должностное лицо Министерства здравоохранения Республики Мордовия
______________________________ (Ф.И.О. (последнее при наличии), должность, подпись)	______________________________ (Ф.И.О. (последнее при наличии), должность, подпись)
______________________________ (реквизиты доверенности)	Дата __________________________ Входящий номер _______________