Приложение N 4. Опись документов

Приложение N 4
к Порядку

                       Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________

_________________________________________________________________________

                        (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения  Республики

Мордовия  нижеследующие  документы   для   переоформления     лицензии на

осуществление медицинской деятельности

     I. В связи с (нужное указать):

     реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     изменением  наименования  юридического  лица/имени,  фамилии  и   (в

случае,   если   имеется)   отчества   индивидуального   предпринимателя,

реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

     изменением  адреса  места  нахождения  юридического  лица/изменением

места жительства индивидуального предпринимателя;

     изменением адреса места осуществления  деятельности  при  фактически

неизменном месте осуществления деятельности;

     изменением   наименования    лицензируемого    вида    деятельности,

переоформление лицензии, не содержащей  перечней  работ,  услуг,  которые

оказываются в составе медицинской деятельности <*>;

     изменением в соответствии с нормативным  правовым  актом  Российской

Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней  работ,

услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе   конкретных видов

деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена  этим

нормативным правовым актом;

     прекращением деятельности по  одному  или  нескольким  адресам  мест

осуществления  медицинской  деятельности,  предусмотренных   лицензией на

осуществление медицинской деятельности;

     намерением лицензиата внести изменения в  предусмотренный  лицензией

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Доверенность

     II. В связи с (нужное указать):

     намерением  лицензиата  осуществлять  медицинскую    деятельность по

адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;

     намерением  лицензиата  выполнять  новые  работы,  оказывать   новые

услуги,  составляющие  медицинскую   деятельность,   не   предусмотренные

лицензией.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости <**>
4.	Копия выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <**>
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское, или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
8.	Доверенность

     --------------------------------

     <*> Данное основание переоформления лицензии распространяется только

на лицензии, которые действовали до дня вступления Федерального закона от

4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

     <**> Копии документов,  которые  лицензиат  вправе   предоставить по

собственной инициативе.

Документы сдал	Документы принял
лицензиат (уполномоченный представитель лицензиата)	должностное лицо Министерства здравоохранения Республики Мордовия
______________________________ (Ф.И.О. (последнее при наличии), должность, подпись)	______________________________ (Ф.И.О. (последнее при наличии), должность, подпись)
______________________________ (реквизиты доверенности)	Дата __________________________ Входящий номер _______________ Количество листов _____________