Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 1
к Порядку

     Регистрационный номер: _________________ от ________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                             Министерство здравоохранения

                                                      Республики Мордовия

                            Заявление

     о предоставлении лицензии на осуществление медицинской

     деятельности (за исключением указанной деятельности,

     осуществляемой медицинскими организациями и другими

     организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

       на территории инновационного центра "Сколково") <*>

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)/
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	___________________________________ (наименование документа) Выдан ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ___________________________________ (дата выдачи документа) ___________________________________ (дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	___________________________________ (наименование документа) Выдан ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ___________________________________ (дата выдачи документа) ___________________________________ (дата государственной регистрации)
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности с указанием почтового индекса, кода ФИАС, выполняемых работ, (оказываемых услуг) составляющих медицинскую деятельность	Согласно Приложению N 1 к Заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
10.	Сведения о наличии у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	___________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ___________________________________ (вид права) ___________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ___________________________________ (номер государственной регистрации права) ___________________________________ (дата государственной регистрации права)
11.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	___________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ___________________________________ (регистрационный номер и дата документа) ___________________________________ (серия и номер бланка)
12.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с Приложением N 2 к Заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.	Номер телефона и официальный адрес электронной почты	___________________________________ (контактный телефон) ___________________________________ (адрес электронной почты)
14.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	___________________________________ (контактный телефон) ___________________________________ (адрес электронной почты)
15.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа
16.	Выписка из реестра лицензий	<**> Не требуется <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа

     --------------------------------

     <*> Далее - медицинская деятельность

     <**> Нужное указать

     К  заявлению о предоставлении  лицензии на осуществление медицинской

деятельности прилагается опись документов  согласно  Приложению  N 3  (не

приводится) на _______ листах.

________________________________________________________________________,

       (Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя юридического

 лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

           юридического лица/индивидуального предпринимателя)

     "___" _________________ 20___ г.      ______________________________

                                                         (подпись)

                                                           М.П.

                                                       (при наличии)

(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)