Приложение N 5. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 5
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                           Реквизиты

     документов о государственной регистрации медицинских

     изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

        необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),

                составляющих медицинскую деятельность <*>

     _____________________________________________________________

                 (наименование лицензиата)

     ______________________________________________________

       (адрес места осуществления медицинской деятельности)

Заявленные виды работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
1	2	3

     --------------------------------

     <*> Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом  их

размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя юридического

 лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

           юридического лица/индивидуального предпринимателя)

     "___" _________________ 20___ г.  __________________________________

                                                   (подпись)

                                                      М.П.

                                                 (при наличии

     (подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)