Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 3
к Порядку

     Регистрационный номер: _________________ от ________________________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                      Республики Мордовия

                               Заявление

             о переоформлении лицензии на осуществление

       медицинской деятельности (за исключением указанной

      деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

        и другими организациями, входящими в частную систему

            здравоохранения, на территории инновационного

                          центра "Сколково") <*>

     Регистрационный N ___________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с (нужное указать):

     реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     изменением  наименования  юридического  лица/имени,  фамилии  и   (в

случае,   если   имеется)   отчества   индивидуального   предпринимателя,

реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

     изменением  адреса  места  нахождения  юридического  лица/изменением

места жительства индивидуального предпринимателя;

     изменением адреса места осуществления  деятельности  при  фактически

неизменном месте осуществления деятельности;

     изменением   наименования    лицензируемого    вида    деятельности,

переоформление лицензии, не содержащей  перечней  работ,  услуг,  которые

оказываются в составе медицинской деятельности <**>.

     изменением в соответствии с нормативным  правовым  актом  Российской

Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней  работ,

услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе   конкретных видов

деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена  этим

нормативным правовым актом;

     прекращением деятельности по  одному  или  нескольким  адресам  мест

осуществления  медицинской  деятельности,  предусмотренных   лицензией на

осуществление медицинской деятельности;

     намерением лицензиата внести изменения в  предусмотренный  лицензией

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг.

N п/п	Требуемые сведения	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике <***>
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	__________________ (наименование документа) Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата __________________ (дата выдачи документа) __________________ (дата государственной регистрации)	_______________ (наименование документа) Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата __________________ (дата выдачи документа) __________________ (дата государственной регистрации)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования/государственный реестр индивидуальных предпринимателей	______________________________________ (наименование документа) Выдан ______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _____________________________________ (дата выдачи документа) _____________________________________ (дата государственной регистрации)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	__________________ (наименование документа) Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата __________________ (дата выдачи документа) __________________ (дата государственной регистрации)	_______________ (наименование документа) Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата __________________ (дата выдачи документа) __________________ (дата государственной регистрации)
10.	Адрес места осуществления медицинской деятельности с указанием почтового индекса, кода ФИАС (заполняется при его изменении)
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	______________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________
12.	Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
13.	Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
14.	<****> в связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности <****> в связи с намерением лицензиата внести изменения в предусмотренным лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг
14.1	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность	Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
14.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности
14.3	Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается	Приложение N 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
14.4	Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять
15.	Номер телефона и официальный адрес электронной почты	___________________________________ (контактный телефон) ___________________________________ (адрес электронной почты)
16.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	___________________________________ (контактный телефон) ____________________________________ (адрес электронной почты)
17.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<****> бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <****> в форме электронного документа
18.	Выписка из реестра лицензий	<****> Не требуется <****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <****> В форме электронного документа

II. В связи с (нужное указать):

намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;

намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренные лицензией.

N п/п	Требуемые сведения	Сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования/государственный реестр индивидуальных предпринимателей	________________________ (наименование документа) Выдан ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ________________________ (дата выдачи документа) ________________________ (дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	________________________ (наименование документа) Выдан ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ________________________ (дата выдачи документа) ________________________ (дата государственной регистрации)
9.	Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности с указанием почтового индекса, кода ФИАС	Приложение N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
10.	Сведения о новых работах, услугах, не указанных в лицензии	Приложение N 4 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
11.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ______________________ (вид права) _______________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ________________________ (номер государственной регистрации права) ________________________ (дата государственной регистрации права)
12.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ________________________ (регистрационный номер и дата документа) ________________________ (серия и номер бланка)
13.	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 5 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
14.	Номер телефона и официальный адрес электронной почты	_________________________ (контактный телефон) _______________________ (адрес электронной почты)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	________________________ (контактный телефон) ________________________ (адрес электронной почты)
16.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <****> В форме электронного документа
17.	Выписка из реестра лицензий	<****> Не требуется <****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <****> В форме электронного документа

     --------------------------------

     <*> Далее - медицинская деятельность.

     <**>  Данное  основание  переоформления  лицензии   распространяется

только на лицензии, которые действовали до  дня  вступления  Федерального

закона от  4  мая  2011 г.  N 99-ФЗ  "О  лицензировании   отдельных видов

деятельности".

     <***> Заполняются в случае наличия изменений. Если изменений не было

пишется "Без изменений".

     <****> Нужное указать.

К  заявлению  о  переоформлении  лицензии  на  медицинскую   деятельность

прилагается опись документов Приложению N 6  (не  приводится)  на  ______

листах.

________________________________________________________________________,

       (Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя юридического

 лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

           юридического лица/индивидуального предпринимателя)

     "___" _________________ 20___ г.  __________________________________

                                                    (подпись)

                                                       М.П.

                                                    (при наличии)

(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)