Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к Порядку
Регистрационный номер: _________________ от ________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Республики Мордовия
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково") <*>
Регистрационный N ___________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридического лица в форме слияния;
изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя,
реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением
места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением адреса места осуществления деятельности при фактически
неизменном месте осуществления деятельности;
изменением наименования лицензируемого вида деятельности,
переоформление лицензии, не содержащей перечней работ, услуг, которые
оказываются в составе медицинской деятельности <**>.
изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской
Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ,
услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов
деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим
нормативным правовым актом;
прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест
осуществления медицинской деятельности, предусмотренных лицензией на
осуществление медицинской деятельности;
намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией
перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг.
N п/п |
Требуемые сведения |
Сведения о лицензиате/лицензиатах |
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике <***> |
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) |
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
__________________ (наименование документа) Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата __________________ (дата выдачи документа) __________________ (дата государственной регистрации) |
_______________ (наименование документа) Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата __________________ (дата выдачи документа) __________________ (дата государственной регистрации) |
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования/государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
______________________________________ (наименование документа) Выдан ______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _____________________________________ (дата выдачи документа) _____________________________________ (дата государственной регистрации) |
|
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
9. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
__________________ (наименование документа) Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата __________________ (дата выдачи документа) __________________ (дата государственной регистрации) |
_______________ (наименование документа) Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата __________________ (дата выдачи документа) __________________ (дата государственной регистрации) |
10. |
Адрес места осуществления медицинской деятельности с указанием почтового индекса, кода ФИАС (заполняется при его изменении) |
|
|
11. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности |
______________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________ |
|
12. |
Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации) |
|
|
13. |
Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации) |
|
|
14. |
<****> в связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности <****> в связи с намерением лицензиата внести изменения в предусмотренным лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг |
||
14.1 |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность |
Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
14.2 |
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности |
|
|
14.3 |
Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается |
Приложение N 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
14.4 |
Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять |
|
|
15. |
Номер телефона и официальный адрес электронной почты |
___________________________________ (контактный телефон) ___________________________________ (адрес электронной почты) |
|
16. |
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
___________________________________ (контактный телефон) ____________________________________ (адрес электронной почты) |
|
17. |
Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа |
<****> бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <****> в форме электронного документа |
|
18. |
Выписка из реестра лицензий |
<****> Не требуется <****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <****> В форме электронного документа |
II. В связи с (нужное указать):
намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;
намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренные лицензией.
N п/п |
Требуемые сведения |
Сведения о лицензиате |
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) |
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования/государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
________________________ (наименование документа) Выдан ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ________________________ (дата выдачи документа) ________________________ (дата государственной регистрации) |
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
________________________ (наименование документа) Выдан ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ________________________ (дата выдачи документа) ________________________ (дата государственной регистрации) |
9. |
Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности с указанием почтового индекса, кода ФИАС |
Приложение N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
10. |
Сведения о новых работах, услугах, не указанных в лицензии |
Приложение N 4 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
11. |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости |
________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ______________________ (вид права) _______________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ________________________ (номер государственной регистрации права) ________________________ (дата государственной регистрации права) |
12. |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ________________________ (регистрационный номер и дата документа) ________________________ (серия и номер бланка) |
13. |
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 5 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
14. |
Номер телефона и официальный адрес электронной почты |
_________________________ (контактный телефон) _______________________ (адрес электронной почты) |
15. |
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
________________________ (контактный телефон) ________________________ (адрес электронной почты) |
16. |
Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа |
<****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <****> В форме электронного документа |
17. |
Выписка из реестра лицензий |
<****> Не требуется <****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <****> В форме электронного документа |
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Данное основание переоформления лицензии распространяется
только на лицензии, которые действовали до дня вступления Федерального
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности".
<***> Заполняются в случае наличия изменений. Если изменений не было
пишется "Без изменений".
<****> Нужное указать.
К заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
прилагается опись документов Приложению N 6 (не приводится) на ______
листах.
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя юридического
лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица/индивидуального предпринимателя)
"___" _________________ 20___ г. __________________________________
(подпись)
М.П.
(при наличии)
(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.