Приложение N 3. Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                                 Сведения

     о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности

            ________________________________________________

                          (наименование лицензиата)

п/п	Адрес места осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________,

       (Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя юридического

 лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

           юридического лица/индивидуального предпринимателя)

     "___" _________________ 20___ г. ___________________________________

                                                     (подпись)

                                                         М.П.

                                                      (при наличии)

     Подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)