Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 18 мая 2021 г. N 1343-р

Заявление принято:	В администрацию ______________________________
______________________	района Санкт-Петербурга
(дата)
и зарегистрировано
под N _________________
Специалист _________________

Заявление
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки семьям, имеющим детей, в виде ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно ¹

Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки семьям, имеющим детей, в виде ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер актовой записи, дата составления актовой записи)
1
2
3

1. Сведения о заявителе

Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 2
Дача рождения (дд.мм.ггп)
Место рождения
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова))
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации
Адрес фактического места проживания (для граждан без определенного места жительства)
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака 3
	(номер актовой записи)
	(дата составления актовой записи)
	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) 4
	(номер актовой записи)
	(дата составления актовой записи)
	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
	(ф.и.о. умершего)
	(дата смерти)

Место работы 5
НИИ работодателя (налогового агента) 6
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 7

Дополнительные сведения

Менял (меняла) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения/усыновления/установления опеки над ребенком (детьми), входящем в состав семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

2. Сведения о супруге заявителя ⁸

Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты актовой записи о заключении брака
	(номер актовой записи)
	(дата составления актовой записи)
	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) 2
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место рождения
Место работы 5
ИНН работодателя (налогового агента) 6
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 7

Дополнительные сведения

Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Отбывает наказание в виде лишения свободы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)

3. Сведении о детях заявителя ⁹

Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты актовой записи о заключении брака
	(номер актовой записи)
	(дата составления актовой записи)
	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) 2
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации
Адрес фактического места проживания (для граждан без определенного места жительства)
Заявитель является для ребенка
	родителем/опекуном (нужное подчеркнуть)

Дополнительные сведения

Обучается в общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Отбывает наказание в виде лишения свободы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)

4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления

	Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются
	военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы

	Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении
	(за исключением детей, находящихся под опекой).

	Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда.
	На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, выданное в рамках предоставления мер социальной поддержки уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования

	Вы или члены вашей семьи имеют в собственности здания с назначением "жилое"
	и "жилое строение", помещения с назначением "жилое" и "жилое помещение", здания с назначением "жилой дом", земельные участки, выданные в рамках предоставления мер социальной поддержки уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования.

	Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельные участки,
	предоставленные в соответствии с Федеральным законом "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".

Вы или члены вашей семьи имеют в собственности жилое помещение

(часть жилого дома; часть квартиры; комнату), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, установленным к соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской Федерации уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.

	Вы или члены вашей семьи имеют в собственности жилое помещение, признанное
	в установленном порядке непригодным для проживания.

5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи ¹⁰

	Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за
	пределами Российской Федерации.

	Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательном
	учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию.

Вы или члены вашей семьи получали стипендию, выплачиваемую лицам,

обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.

	Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.

	Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание
	судей, вышедших в отставку.

	Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые
	государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.

	Вы или члены вашей семьи проходили лечение длительностью свыше 3 месяцев,
	вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность.

	Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения
	специального налогового режима "Налог на профессиональный доход".

Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с

военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших)

военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определении способа осуществления ежемесячной выплаты

	через кредитную организацию:
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
номер счета заявителя
	через почтовое отделение:
адрес получателя
номер почтового отделения

Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи алименты, выплачиваемые

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя. отчество (при наличии) получателя алиментов)

на ________________________________________________________________________

(фамилия, имя. отчество (при наличии) несовершеннолетнего)

сумму _________________ руб. ______________ коп.

Предупрежден (а) об ответственности за неполноту и недостоверность сведений, указанных в заявлении, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Против проверки сведений, указанных в заявлении, и содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

О результатах предоставления государственной услуги прошу проинформировать следующим способом (нужное отметить):

направление результата по почте;

- направление результата на электронную почту;

- выдача результата в администрации района Санкт-Петербурга;

- выдача результата в Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) (в случае подачи заявления в МФЦ);

- направление результата с использованием Портала "Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге" (gu.spb.ru) (далее Портал).

Дополнительные сведения: в случае изменения места жительства, изменения обстоятельств, влияющих на выплату ежемесячной выплаты, обязуюсь сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга по месту назначения в установленном законодательством порядке.

В случае обнаружения переплаты обязуюсь возместить переполученную сумму в полном объеме.

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса.

Мне разъяснено, что в соответствии с пунктом 8 Основных требований к порядку назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 31.03.2020 N 384 (в редакции от 31.03.2021), ежемесячная выплата устанавливается на 12 месяцев. Назначение ежемесячной выплаты в очередном году осуществляется по истечении 12 месяцев со дня предыдущего обращения.

Дата "__" ___________ 20__ г.	Подпись заявителя _____________/__________________
		(расшифровка подписи)

------------------------------

¹_{В случае обращения с целью изменения способа доставки ежемесячной денежной выплаты заявление подастся по форме согласно приложению к настоящему заявлению.}

²_{В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и помер, дата выдачи паспорта, кол подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.}

_{В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты актовой записи о рождении, дата выдачи, наименование органа, составившего актовую запись.}

³_{Указываются реквизиты актовой записи о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "в разводе". Указываются реквизиты актовой записи о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)".}

⁴_{Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".}

⁵_{Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.}

⁶_{Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации. Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.}

⁷_{Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства 1 группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.}

⁸_{Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".}

⁹_{Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности.}

¹⁰_{Заявитель с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:}

_{сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от осуществления частной практики в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;}

_{сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;}

_{сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае, если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы), системы налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, патентной системы налогообложения в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.}

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы приняты ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________	__________	__________	___________	_______________________
должность лица, принявшего документы	дата	зарегистрировано под N	подпись	расшифровка подписи

Приложение
к заявлению о предоставлении
дополнительной меры
социальной поддержки семьям,
имеющим детей, в виде
ежемесячной денежной выплаты
на ребенка в возрасте от трех
до семи лет включительно

Заявление
об изменении способа доставки дополнительной меры социальной поддержки семьям, имеющим детей, в виде ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

Заявление принято:	В администрацию _____________________________
______________________	района Санкт-Петербурга
(дата)
и зарегистрировано
под N _________________
Специалист _________________

От
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Паспортные данные (серия, дата выдачи, выдавший орган)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации
Адрес фактического места проживания (для граждан без определенного места жительства)

Прошу ежемесячную выплату выплачивать через:
	через кредитную организацию:
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
номер счета заявителя
	почтовое отделение:
адрес получателя
номер почтового отделения

	Подпись заявителя
Дата "__" ________________ 20__г.