Приложение. Заявка на участие в региональном этапе Международных детских Пифийских игр

Приложение
к положению о проведении
регионального этапа Международных
детских Пифийских игр

                               Заявка

           на участие в региональном этапе Международных

                       детских Пифийских игр

1. Наименование    организации (учреждения)    муниципального     района,

г.о. Саранск ____________________________________________________________

2. Ф.И.О. (отчество - при наличии) индивидуального исполнителя

_________________________________________________________________________

2.1. Номер телефона _____________________________________________________

2.2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________

3. Полное   наименование   коллектива,  количество   участников,  из  них

мужского/женского пола __________________________________________________

3.1. Ф.И.О. (отчество - при наличии)  каждого   участника   коллектива  с

указанием: ______________________________________________________________

3.1.1. Даты рождения (число, месяц, год) ________________________________

4.  Нозология,    группа     инвалидности,    справка   медико-социальной

экспертизы, заключение психолого-медико-педагогической комиссии - для лиц

с ОВЗ, справка из медицинского учреждения - для лиц  с  интеллектуальными

нарушениями до 27 лет (для коллектива заполняется  на  каждого  участника

отдельно) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес места жительства каждого участника (полностью) _________________

_________________________________________________________________________

6. Номинация с указанием подноминации ___________________________________

7. Возрастная   группа   согласно  пункту  2.2  Положения  о   проведении

регионального этапа Международных детских Пифийских игр _________________

_________________________________________________________________________

8. Конкурсный репертуар, хронометраж номера _____________________________

_________________________________________________________________________

9. Ф.И.О.   (отчество  -  при   наличии)   руководителя   индивидуального

исполнителя (руководителя коллектива), номер  мобильного телефона, e-mail

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственное контактное лицо

____________________ / _______________________ / ___________________

    (должность)         (Ф.И.О. (отчество - при наличии))

    (подпись)

М.П. (при наличии)

                                              "__" ____________ 2021 года

                                                    (дата заполнения)