Приложение 5. Согласие законного представителя - родителя, усыновителя или попечителя на заключение Договора о целевом обучении

Приложение 5
к Порядку

                                Согласие

     законного представителя - родителя, усыновителя или попечителя

                на заключение Договора о целевом обучении

г. Москва

     Я, _________________________________________________________________

   (Ф.И.О. законного представителя, усыновителя или попечителя полностью)

имеющий(ая) паспорт _____________________________________________________

                                       (серия, номер)

выдан ___________________________________________________________________

         (число, месяц, год, наименование органа, выдавшего паспорт)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

являюсь законным представителем _________________________________________

_____________________________________________________ несовершеннолетнего

(родителем, усыновителем, попечителем (выбрать нужное)

несовершеннолетнего _____________________________________________________

что подтверждается ______________________________________________________

                  (указать документ, подтверждающий, что субъект является

                    законным представителем несовершеннолетнего ребенка)

настоящим    даю    свое    согласие    на    заключение    моим   (моей)

несовершеннолетним(ей) __________________________________________________

                                  (ФИО ребенка полностью)

Договора   о   целевом  обучении с целью получения  высшего  медицинского

(или фармацевтического) образования в Российской Федерации

___________________        ___________       ____________________________

       (дата)               (подпись)                 (расшифровка)