Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Порядку

                                        В Комиссию Департамента

                                        здравоохранения города Москвы

                                        по организации целевого приема

                                        и целевого обучения от __________

                                        _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                             претендента полностью)

                                        _________________________________

                                                 (дата рождения)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (серия, N паспорта, кем,

                                                   когда выдан)

                                        Место жительства ________________

                                        _________________________________

                                        Контактный телефон ______________

                                        _________________________________

                                        Электронный адрес _______________

                                        _________________________________

                                Заявление

     Прошу  заключить   со   мной   договор   о   целевом   обучении   по

образовательной программе высшего (медицинского) образования -  программе

ординатуры в ____________________________________________________________

                      (наименование образовательной организации)

по специальности ________________________________________________________

                               (наименование специальности)

     По окончанию целевого обучения обязуюсь отработать в течение 3 лет в

медицинской организации государственной  системы  здравоохранения  города

Москвы

     Согласен  (согласна)  на  обработку  моих  персональных     данных в

информационных системах  Департамента  здравоохранения  города   Москвы в

порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля  2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Настоящим  подтверждаю,  что  получаю  образование  данного   уровня

впервые.

     С  условиями  договора  о  целевой  подготовке   за     счет средств

федерального бюджета ознакомлен(а).

"__" _________ 20__ г.

______________________                     ______________________________

       (подпись)                               (фамилия, имя, отчество)