Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в   соответствии  с  п. 4 ст. 9  Федерального закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован _______ по адресу:

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (наименование документа, N, сведения о дате

               выдачи документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "____" ___________ ________ г. N ____ (или реквизиты

иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

в целях ____________________________________________________________

                     (указать цель обработки данных)

даю согласие _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указать наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии)

    оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

находящегося по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно: ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                 согласие субъекта персональных данных)

то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие  действует  со дня его  подписания до  дня отзыва

в письменной форме.

"____" ___________ ________ г.

Субъект персональных данных:

________________/_________________________________________

   (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии)