Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Согласование проектной
документации на проведение работ
по сохранению объекта культурного
наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации местного
(муниципального) значения, включенного
в единый государственный реестр объектов
культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации,
выявленного объекта культурного наследия,
включенного в перечень выявленных
объектов культурного наследия"

             ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ РЕКОМЕНДУЕМОЙ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                    от _______________ 20___ г. N _______

                                    Начальнику Управления культуры

                                    Администрации Надымского района

                                    от Иванова Ивана Ивановича

                                    _____________________________________

                                      (наименование юридического лица с

                                    указанием его организационно-правовой

                                      формы или фамилия, имя, отчество

                                           - для физического лица)

                                    Адрес (местонахождение) заявителя:

                                    ул. Набережная, д. 1, кв. 1

                                    _____________________________________

                                       (улица, дом, корпус, строение)

                                    г. Надым, ЯНАО, 629736

                                    _____________________________________

                                     (республика, область, район, город

                                     федерального значения, автономная

                                             область, край, индекс)

                                    rghrughbruh@nadym.yanao.ru

                                    _____________________________________

                                        (адрес электронной почты <1>)

                                              8 (908) 1234567

                                    _____________________________________

                                            (контактный телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о согласовании проектной документации на проведение работ

   по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый

        государственный реестр объектов культурного наследия

    (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации,

          или выявленного объекта культурного наследия <2>

     Прошу  согласовать  проектную  документацию  на  проведение работ по

сохранению    объекта   культурного  наследия  местного  (муниципального)

значения,    включенного    в   единый  государственный  реестр  объектов

культурного  наследия  (памятников истории и культуры) народов Российской

Федерации (далее - реестр), или выявленного объекта культурного наследия:

     Объект   культурного  наследия  местного  (муниципального)  значения

"Святилище "Святой мыс Хэбидя сале"

_________________________________________________________________________

              (наименование и категория историко-культурного

                    значения объекта культурного наследия)

     Адрес    (местонахождение)  объекта  культурного  наследия  местного

(муниципального)  значения, включенного в реестр, или выявленного объекта

культурного наследия:

     Надымский  район,  в  15 км  к  западу  от  устья реки Надым, 8 км к

востоку от п. Шуга

_________________________________________________________________________

   (индекс, республика, область, район, город федерального значения,

      автономная область, край, город, улица, дом, корпус/строение)

     Проектная  документация  на  проведение  работ по сохранению объекта

культурного  наследия  местного  (муниципального) значения, включенного в

реестр, или выявленного объекта культурного наследия разработана:

     Проектная    документация   на  выполнение  археологических  полевых

работ

_________________________________________________________________________

                 (наименование проектной документации)

1. Акт государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия - в 1 экз. на эл. носителе; 2. Том 1. Исходно-разрешительная документация. Шифр: ПД/25-18-ИРД-1. в 2 экз. на 40 листах; 3. Том 2. Фотофиксация. Шифр: ПД/25-18-ФФ-2. в 2 экз. на 20 листах; 4. Далее перечисляется весь комплект документов. Название частей проектной документации должны совпадать с тем, что написано на титульном листе брошюры.

      (состав проектной документации)

     Организация: Общество с ограниченной ответственностью "Салют"

_________________________________________________________________________

 (наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия,

                 имя, отчество - для физического лица)

     Адрес места нахождения организации: ЯНАО,  г. Надым,  ул. Заводская,

д. 1

_________________________________________________________________________

                  (республика, область, район, город

_________________________________________________________________________

     федерального значения, автономная область, край, город, улица, дом,

                      корпус/строение, офис/квартира)

     Сведения  о  лицензии  на  осуществление  деятельности по сохранению

объекта    культурного    наследия  местного  (муниципального)  значения,

включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия:

Регистрационный номер	07654
Дата выдачи	23.02.2016

     Сведения  о  задании  на  проведение  работ  по  сохранению  объекта

культурного  наследия  местного  (муниципального) значения, включенного в

реестр, или выявленного объекта культурного наследия:

Регистрационный номер	01-52-2437/17
Дата выдачи	10.07.2017

Ответственный представитель:

Иванов Иван Иванович

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон:

8 (908) 1234567

_________________________________________________________________________

                          (включая код города)

     Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

     __V__ выдать лично на руки <3>;

     _____ направить по почте.

     Приложение <4>:

     -  проектная документация по сохранению объекта культурного наследия

местного    (муниципального)    значения,    включенного  в  реестр,  или

выявленного объекта культурного наследия в 2 экз. на 60 л.;

     -  положительное заключение акта государственной историко-культурной

экспертизы  проектной  документации  по  сохранению  объекта  культурного

наследия  местного  (муниципального)  значения, включенного в реестр, или

выявленного объекта культурного наследия в 2 экз. на 3 л.

_________________ _______________  _____________И.И. Иванов______________

   (должность)      (подпись) МП            (Ф.И.О. полностью)

--------------------------------

     <1> При наличии.

     <2>  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации и

подписывается руководителем.

     <3>  Необходимо  при  себе  иметь  документ, удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     <4> Нужное отметить - "V".