Приложение

Приложение
к постановлению
от 17 мая 2021 г. N 88-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                                   Директору департамента

                                     дорожной инфраструктуры и транспорта

                                                            Администрации

                                                            города Тюмени

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя),

              наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, ОГРНИП (для ИП),

                      почтовый адрес с указанием индекса, номер телефона,

                               сведения о статусе законного представителя

                                           (родитель, опекун, попечитель)

                            (для законных представителей физических лиц))

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о заключении договора о присоединении объекта

 дорожного сервиса, стационарного торгового объекта общей площадью свыше

 десяти тысяч квадратных метров к автомобильной дороге местного значения

     Прошу  Вас  заключить  договор  о  присоединении  объекта  дорожного

сервиса/стационарного  торгового  объекта  общей  площадью  свыше  десяти

тысяч квадратных метров (нужное подчеркнуть) ____________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта дорожного сервиса, объект дорожного сервиса

  является/не является объектом капитального строительства, кадастровый

  номер объекта дорожного сервиса (при постановке объекта на кадастровом

     учете) и присвоенный адрес (в случае, если объекту присвоен адрес),

      наименование стационарного торгового объекта, кадастровый номер

                     стационарного торгового объекта)

к    автомобильной   дороге    общего   пользования   местного   значения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование автомобильной дороги)

выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа						в виде электронного документа
	При личном обращении			Почтовым отправлением			Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги
								(адрес электронной почты)

     Должность и фамилия заявителя, подавшего заявление _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

м.п. (при наличии)

Дата подачи заявления ________________