Приложение. Регламент оказания медицинской помощи детскому населению по профилю "фтизиатрия" в Пермском крае

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 20 мая 2021 г. N 34-01-05-505

Регламент
оказания медицинской помощи детскому населению по профилю "фтизиатрия" в Пермском крае

С изменениями и дополнениями от:

29 июня 2021 г., 13 января 2022 г.

1. Настоящий Регламент устанавливает порядок организации раннего выявления туберкулёза и правила оказания медицинской помощи по профилю "фтизиатрия" детскому населению (возраст от 0 до 17 лет включительно) медицинскими организациями Пермского края.

2. Медицинская помощь детскому населению по профилю "фтизиатрия" оказывается в виде:

- первичной доврачебной медико-санитарной помощи;

- первичной врачебной медико-санитарной помощи;

- первичной специализированной медико-санитарной помощи;

- специализированной медицинской помощи;

- скорой медицинской помощи.

3. Медицинская помощь детскому населению по профилю "фтизиатрия" (далее - медицинская помощь) может оказываться в следующих условиях:

- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), в том числе на дому;

- в стационаре (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

- в условиях дневного стационара (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

- в условиях специализированных противотуберкулёзных санаториев.

4. Медицинская помощь детям больным туберкулезом оказывается на основе федеральных клинических рекомендаций "Туберкулез у детей", 2020 г.

5. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами). Симптомы туберкулеза выявляются медицинскими работниками любых специальностей.

6. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-фтизиатрами в туберкулезных (фтизиатрических) кабинетах (отделениях) медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия".

7. С целью раннего выявления туберкулёза и латентной туберкулезной инфекции (состояния, при котором возбудитель туберкулеза, живущий и размножающийся в тканях организма, не вызывает никаких симптомов, при этом определятся состояние стойкого иммунного ответа на антигены микобактерии туберкулеза (далее - МБТ) при отсутствии клинических проявлений активной формы туберкулеза) в условиях медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи проводится скрининговая диагностика

Среди детского населения выделяют группы повышенного риска заболевания туберкулезом, подлежащие обследованию на туберкулез 2 раза в год:

- не вакцинированные против туберкулеза;

- имеющие хронические неспецифические заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, сахарный диабет;

- состоящие на диспансерном наблюдении (в том числе профилактическом) в наркологических и психиатрических специализированных медицинских организациях;

- имеющие иммунодефицитные состояния различного генеза (кортикостероидная, лучевая, цитостатическая и иммуносупрессивная терапия, включая генно-инженерные иммунобиологические препараты (более 1 мес), ВИЧ-инфекция;

- снятые с диспансерного наблюдения в специализированных противотуберкулезных медицинских организациях в связи с выздоровлением от туберкулеза - наблюдаются в течение первых 3 лет после снятия с диспансерного наблюдения;

- социальные факторы риска (дети из числа мигрантов, беженцев, вынужденных переселенцев, проживающие в организациях социального обслуживания).

8. По результатам иммунодиагностики для дальнейшего обследования в целях исключения туберкулеза и диагностики латентной туберкулезной инфекции в течение 6 рабочих дней с момента постановки иммунологической пробы на консультацию фтизиатра направляют детей:

- с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;

- с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией на туберкулин (с инфильтратом 12 мм и более);

- с нарастанием чувствительности к туберкулину, у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более;

- с увеличением реакции на туберкулин менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;

- с выраженной и гиперергической реакцией на туберкулин - инфильтрат 15 мм и более, везикуло-некротические реакции и/или лимфангит;

- с сомнительными и положительными реакциями на АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP 10-ESAT6 0,2 мкг)).

9. При выявлении у пациента симптомов, свидетельствующих о возможном заболевании туберкулезом, в том числе: кашель, продолжающийся более 3 недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза продолжительностью более 2 недель с наличием лихорадки, потливости, потерей массы тела, быстрой утомляемости, в ходе оказания ему медицинской помощи в медицинских организациях нетуберкулезного профиля осуществляется осмотр врачом-фтизиатром с проведением внепланового обследования. При выявлении туберкулезной инфекции, больного направляют в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", для определения тактики ведения и применения дополнительно специальных методов оказания медицинской помощи.

10. Мультиспиральная компьютерная томография (далее - МСКТ) проводится в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи:

- всем пациентам с положительными тестами на высвобождение ИФН- и/или пробы с АТР (диаскинтестом);

- всем пациентам с клиническими симптомами, характерными для туберкулеза;

- при любых выявленных при рентгенографии изменений органов дыхания и анамнестических указаниях на перенесенный ранее туберкулез органов дыхания.

При отсутствии возможности проведения МСКТ органов грудной клетки проводится обзорная рентгенограмма органов грудной клетки и томограммы через проекции корней легких 3 среза.

11. При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, магнитно-резонансное, МСКТ) или специальное, с учетом пораженного органа инструментальное исследование;

общий анализ крови, мочи;

осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза;

исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и посева, и морфологические исследования: цитологические и гистологические.

12. С целью определения дальнейшей тактики на консультацию к фтизиатру в течение 3-х рабочих дней направляются дети и подростки, у которых:

- при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки выявлены очаговые тени, ограниченные затемнения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения;

- при обследовании методом микроскопии обнаружены кислотоустойчивые бактерии.

13. Дети и подростки, направляемые из медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи на консультацию к фтизиатру, должны иметь при себе:

- направление на консультацию с указанием цели консультации; сведения о вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, БЦЖ-М;

- сведения о результатах предыдущих иммунологических проб;

- сведения о флюорографическом обследовании лиц из окружения ребенка, подростка давностью не более 6 месяцев;

- сведения о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;

- сведения о предыдущих обследованиях у фтизиатра;

- сведения о наличии сопутствующей патологии (по заключению специалистов);

- общий анализ крови и мочи;

14. Медицинская помощь по профилю "фтизиатрия" оказывается на основе приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014 N 951 "Об утверждении методических рекомендации по совершенствованию диагностики лечения туберкулеза органов дыхания", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 932н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом", Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей. (Москва, 2015 г), Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н " Об утверждении критериев качества медицинской помощи", Федеральных клинических рекомендации "Выявление и диагностика туберкулеза у детей поступающих и обучающихся в образовательных организациях" утв. РОФ 07.05.2017 и "Туберкулез органов дыхания у детей"; СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза" утвержденный постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.10.2013 N 60, приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2017 N 124н "Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза", Федеральных клинических рекомендации "Туберкулёз у детей" (Москва, 2020 год).

15. Обследование детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией, при подозрении на активный туберкулезный процесс любой локализации проводится в туберкулезных кабинетах медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи, поликлинике ГБУЗ ПК "КФМЦ".

Обязательный диагностический минимум для исключения локального туберкулеза включает в себя:

- активное выявление жалоб;

- сбор анамнеза:

- объективный осмотр;

- общий анализ крови, общий анализ мочи;

- обзорная рентгенограмма органов грудной клетки цифровая или аналоговая (проводится в медицинских организациях по месту жительства после консультации фтизиатра);

- по показаниям проводится повторная иммунодиагностика.

16. При наличии респираторной симптоматики и интоксикационного синдрома необходимо микробиологическое исследование мокроты.

При наличии интоксикационного синдрома, но отсутствии респираторных жалоб, необходимо исключить возможность внелегочного туберкулеза (микробиологическое исследование мочи):

- микроскопия с окраской по Цилю-Нильсену для обнаружения кислотоустойчивых бактерий;

- люминесцентная микроскопия с окраской аурмином О;

- посев на жидкие и твердые среды на МВТ с определением лекарственной чувствительности.

Информация об изменениях:

Пункт 17 изменен с 11 июля 2021 г. - Приказ Минздрава Пермского края от 29 июня 2021 г. N 34-01-05-672

См. предыдущую редакцию

17. При направлении на консультацию в поликлинику ГБУЗ ПК "КФМЦ" обеспечить наличие следующих документов:

- направление на консультацию с указанием цели консультации;

- при наличии контакта с больным туберкулезом в направлении указывается продолжительность контакта, диагноз больного туберкулезом, сведения о наличии бактериовыделения и лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза;

- результаты рентгено-томографических исследований или МСКТ органов грудной клетки (по показаниям) давностью не более 1 месяца с протоколом ренгенологического обследования;

- данные лабораторных исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализа кала на яйца глистов) давностью не более 1 месяца;

- краткая выписка из истории развития ребенка с указанием БЦЖ иммунодиагностических проб на туберкулез в динамике, флюорографического обследования подростка и взрослого окружения ребенка с давностью не более 12 месяцев.

18. Решение об установлении диспансерного наблюдения или его прекращении принимается врачебной комиссией (далее - ВК) ГБУЗ ПК "КФМЦ" на основании предложений, сформированных врачом-фтизиатром, и оформляется в медицинской документации записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращения.

Извещение в течение 3 рабочих дней со дня принятия ВК ГБУЗ ПК "КФМЦ" решения об установлении (прекращении) диспансерного наблюдения передается лично пациенту, в отношении которого было принято такое решение, либо его законному представителю, либо направляется по адресу места жительства (места пребывания) пациента заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В случае отказа пациента (его законного представителя) от подписания извещения об установлении или прекращении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации делается запись в медицинской документации пациента, одновременно пациенту (его законному представителю) в доступной форме разъясняются его права и обязанности в связи с установлением или прекращением диспансерного наблюдения.

19. Со дня установления диагноза "туберкулез" больные подлежат диспансерному наблюдению врачом-фтизиатром в туберкулезном кабинете медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи, поликлинике ГБУЗ ПК "КФМЦ" с оформлением учетной формы N 089/у (извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом "активный туберкулез, рецидив туберкулеза") и предоставлении данной формы в организационно-методический отдел ГБУЗ ПК "КФМЦ" и в Управление Роспотребнадзора по Пермскому краю в течение 12 часов.

Сроки наблюдения и объем необходимых лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий определяются с учетом клинической формы туберкулеза, наличия лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза, риска лекарственной устойчивости МБТ, осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний.

20. Медицинская помощь в амбулаторных условиях по профилю "фтизиатрия", оказывается медицинскими работниками фтизиатрических кабинетов государственных учреждений здравоохранения Пермского края 1 уровня и амбулаторными отделениями ГБУЗ ПК "КФМЦ" 2 уровня (Приложение N 1 к Регламенту).

Положение о фтизиатрическом кабинете утверждается руководителем государственных учреждений здравоохранения Пермского края, в структуре, которой он развернут. Положение разрабатывается в соответствии с Приложением N 6 к порядку оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 932н.

При подозрении на туберкулез пациенты в обязательном порядке направляются врачами-фтизиатрами на ВК ГБУЗ ПК "КФМЦ".

21. Специализированная медицинская помощь осуществляется в ГБУЗ ПК "КФМЦ" (Приложение N 2 к Регламенту).

При подтверждении диагноза туберкулеза по заключению ВК пациент может быть направлен:

- на стационарное лечение для оказания специализированной медицинской помощи по профилю "фтизиатрия" в ГБУЗ ПК "КФМЦ";

- в дневной стационар ГБУЗ ПК "КФМЦ";

- на амбулаторное лечение;

22. В отделение легочного туберкулеза для детей ГБУЗ ПК "КФМЦ" госпитализируются дети с целью дифференциальной диагностики и установления диагноза, лечения активного туберкулезного процесса: интенсивной фазы и фазы продолжения основного курса лечения; подбора противотуберкулезных препаратов при плохой переносимости и проведения химиотерапии и превентивного лечения;

В детское отделение Коми-Пермяцкого филиала ГБУЗ ПК "КФМЦ" госпитализируются дети с целью продолжения лечения по интенсивной фазе, фазе продолжения основного курса и превентивного лечения.

В дневной стационар для детей по профилю "фтизиатрия" направляются дети для проведения лечения, не требующего условий круглосуточного наблюдения.

Информация об изменениях:

Пункт 23 изменен с 11 июля 2021 г. - Приказ Минздрава Пермского края от 29 июня 2021 г. N 34-01-05-672

См. предыдущую редакцию

23. При госпитализации в отделения легочного туберкулеза для детей N 1 ГБУЗ ПК "КФМЦ, детское туберкулезное отделение Коми-Пермяцкий филиал ГБУЗ ПК "КФМЦ" и дневной стационар краевого детского санатория для больных туберкулёзом "Росинка" обеспечить наличие следующих документов:

- направление на госпитализацию;

- результаты рентгено-томографических исследований давностью не более 1 месяца;

- данные лабораторных исследований давностью не более 10 дней: общий анализ крови, общий анализ мочи; соскоб на энтеробиоз и кал на яйца глистов;

- для детей в возрасте до 2 лет дополнительно бактериологический анализ кала на кишечную группу давностью не более 14 дней;

- справку об отсутствии контакта с инфекционными больными давностью не более 3 дней;

- краткая выписка из истории развития ребенка с указанием данных БЦЖ и иммунологических проб на туберкулез в динамике;

- лицу, поступающему в отделение по уходу за ребенком, необходимо иметь данные о прохождении флюорографического обследования давностью не более 6 месяцев, бактериологический анализ кала на кишечную группу давностью не более 14 дней (при уходе за ребёнком в возрасте до 2 лет).

24. В отделение легочного туберкулеза для взрослых N 2-3 ГБУЗ ПК "КФМЦ" госпитализируются подростки в возрасте от 15 до 17 лет включительно с целью диагностики и установления диагноза туберкулез; проведения интенсивной фазы и/или фазы продолжения основного курса лечения.

Информация об изменениях:

Пункт 25 изменен. - Приказ Минздрава Пермского края от 13 января 2022 г. N 34-01-02-14

Изменения вступают в силу через десять дней со дня официального опубликования названного приказа и распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2022 г.

См. предыдущую редакцию

25. В специализированные детские санатории для больных туберкулезом направляются дети и подростки для проведения основного курса лечения по фазе продолжения, противорецидивных курсов, для проведения превентивного лечения, разобщения контакта с больным туберкулезом, для оздоровления детей из групп риска по развитию заболевания туберкулезом (Приложение N 3 к Регламенту).

Решение о направлении больного туберкулезом на проведение курса медицинской реабилитации в условиях специализированного санатория принимается на санаторно-курортной отборочной комиссии ГБУЗ ПК "КФМЦ". Длительность санаторно-курортного лечения детей, больных туберкулезом, составляет от 30 до 90 дней. Дни заезда и выезда из санатория больного туберкулезом считаются за 2 койко-дня.

26. Госпитализация для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов на стадии вторичных заболеваний, осуществляется по направлению врача-фтизиатра в структурные подразделения ГБУЗ ПК "КФМЦ".

Ведение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, осуществляется врачом-фтизиатром по согласованию со специалистами государственного казенного учреждения здравоохранения Пермского края "Пермский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД инфекционными заболеваниями" (далее - ГКУЗ "ПКЦ СПИД и ИЗ").

Контроль за течением ВИЧ-инфекции у пациентов проводится врачом-инфекционистом ГКУЗ "ПКЦ СПИД и ИЗ". Обеспечение препаратами для антиретровирусной терапии, проведение иммунологического исследования пациентам, страдающим туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, осуществляется за счет средств ГКУЗ "ПКЦ СПИД и ИЗ".

Клинический минимум обследования для госпитализации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на специализированные койки ГБУЗ ПК "КФМЦ" в плановом порядке должен включать:

- общий анализ крови;

- исследование количества лимфоцитов и РНК ВИЧ (вирусной нагрузки ВИЧ);

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки, включая (по показаниям) проведение МСКТ.

- пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и/или альтернативных тестов in vitro - IGRA-тесты;

- ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) органов брюшной полости;

- консультацию врача-инфекциониста для исключения вторичных заболеваний;

- 3-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивые микобактерии (далее - КУМ) методом простой микроскопии, как минимум 1-кратное исследование мокроты молекулярно-генетическими методами для выявления дезоксирибонуклеиновой кислоты микобактерии туберкулеза (далее ДНК МБТ);

- при подозрении на туберкулез внелегочной локализации - исследование биологического материала (ликвора, пунктата, экссудата, отделяемого свищей, мочи и др.) из предполагаемого очага туберкулеза на КУМ методом микроскопии и молекулярно-генетическое исследование для выявления ДНК МБТ;

- консультацию врача-фтизиатра.

27. Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, в случаях нетипичного течения заболевания и (или) отсутствия эффекта от проводимого лечения, необходимости применения методов лечения, не выполняемых в медицинских организациях подведомственных министерству здравоохранения Пермского края, высокого риска хирургического лечения, в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний, необходимости дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и/или комплексной предоперационной подготовки у больных с осложненными формами заболевания и/или коморбидными заболеваниями для последующего хирургического лечения, необходимости повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации и др., в соответствии с Порядком направления пациентов в федеральные медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи, приведенном в Приложении к Положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н.

28. При наличии у больного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи направление больного в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.10.2019 N 824н "Порядок организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения".

29. Новорожденные, родившиеся от матерей, больных активным туберкулезом, после вакцинации БЦЖ изолируются от матерей на срок не менее 2-х месяцев.

30. При возникновении у больных туберкулезом жизнеугрожающих состояний (спонтанный пневмоторакс, легочное кровотечение, кровохарканье, дыхательная недостаточность) медицинская помощь им оказывается в отделениях анестезиологии-реанимации, хирургических отделениях медицинских организаций по месту жительства с соблюдением противоэпидемических мероприятий и размещением больных в палатах-боксах с последующим переводом в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия".

31. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным туберкулезом, требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.06.2013 г. N 388н "Об утверждении порядка оказания скорой специализированной медицинской помощи".

32. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных туберкулезом с угрожающими жизни состояниями в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реанимация" и "хирургия" в соответствии со схемой маршрутизации медицинской эвакуации детей больных туберкулезом на лечение в стационарных условиях в экстренном порядке, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Пермского края.

33. Руководители государственных учреждений здравоохранения Пермского края обеспечивают:

- доступ фтизиатра в Федеральный регистр больных туберкулезом (далее - ФРБТ) через защищенный канал связи;

- назначение лиц, ответственных за постоянное ведение ФРБТ в случае отсутствия фтизиатра;

- назначение лица в учреждении здравоохранения, ответственного за раннее выявление туберкулеза;

- составление ежегодных выверенных планов графиков проведения массовых флюографических обследований подростков в возрасте от 15 до 17 лет. Планы-графики должны содержать информацию о сроках проведения осмотров и планируемом объеме обследуемого подросткового населения, должны быть подписаны главным врачом медицинской организации и согласованы с органами местного управления;

- назначение лица, ответственного за планирование, организацию, своевременный и полный учет кожных проб на туберкулез, проведенных с целью раннего выявления туберкулеза;

- охват иммунодиагностикой туберкулеза у детей в возрасте с 1 года до 7 лет - аллергенном туберкулезным очищенным (р. Манту с 2 ТЕ); детей в возрасте с 8 до 17 лет - аллергенном туберкулезным рекомбинантным (АТР, Диаскинтест) не менее 95%;

- охват вакцинацией БЦЖ (М) новорожденный не менее 95%;

- предоставление ежемесячного отчета о результатах профилактических осмотров на туберкулез детей и подростков, и (ре)вакцинации в организационно-методический отдел ГБУЗ ПК "КФМЦ".

34. Минимальные требования к качеству оказания медицинской помощи при туберкулезе органов дыхания у детей в амбулаторных условиях в Пермском крае оцениваются согласно Приложению N 4 к Регламенту.