Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства по маршрутам, проходящим по автомобильным дорогам местного значения в границах муниципального образования

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства по маршрутам,
проходящим по автомобильным дорогам
местного значения в границах
муниципального образования"

Образец

      Реквизиты заявителя

     (наименование, адрес

    (местонахождение) - для

 юридических лиц, Ф.И.О., адрес

    места жительства - для

индивидуальных предпринимателей

и физических лиц)

Исх. от _________ N ___________

поступило в ___________________

дата ____________ N ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства по маршрутам, проходящим по автомобильным дорогам местного значения в границах муниципального образования

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства*
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок			с					по
На количество поездок
Характеристика груза:			Делимый		да				нет
Наименование**					Габариты				Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)				Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями
Нагрузка на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина(м)	Ширина (м)		Высота (м)			Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)						(фамилия)

------------------------------

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).