Приложение 2. Инструкция по проведению скринингового опросника "Возраст не помеха"

Приложение 2
к приказу Минздрава РТ
от 12 мая 2021 г. N 480пр/21

Инструкция
по проведению скринингового опросника "Возраст не помеха"

Дата ____________

Ф.И.О. пациента ______________________________ Полных лет _______________

ИТОГО:

1 - 2 балла (профилактика старческой астении) - наблюдение по месту жительства;

3 - 4 балла - осмотр врача-гериатра (признаки старческой астении) - КБТФФ и мини-КОГ;

5 - 7 баллов - осмотр врача-гериатра (старческая астения) - КГО.

	Вопросы	да (1)	нет (0)
	Похудели ли Вы на 5 и более кг за последние 6 месяцев? (вес)
	Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха?
	Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением?
	Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? (настроение)
	Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?
	Страдаете ли Вы недержанием мочи?
	Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (ходьба до 100 м/ подъем на 1 лестничный пролет)
Итого Пациент признается "хрупким" при 3 и более баллах

* Имеется в виду непреднамеренное снижение веса. Если пациент похудел намеренно - за счет соблюдения специальной диеты или регулярной физической активности - балл не засчитывается. За каждый положительный ответ начисляется 1 балл.

Дата _________

Подпись леч. врача ______________/ _______________________________________/