Приложение. Заявление на выдачу сертификата на отдых и оздоровление детей

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 12 мая 2021 г. - Постановление Администрации Верхнекамского муниципального района Кировской области от 19 апреля 2021 г. N 280

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку
выдачи сертификата
на отдых детей
и их оздоровление,
дающего право на скидку
по оплате предоставленных услуг
в организациях отдыха детей
и их оздоровления, расположенных
на территории
Верхнекамского района
и оказывающих услуги
по организации отдыха детей
и их оздоровления
с использованием сертификата
на отдых детей и
их оздоровление

(с изменениями от 19 апреля 2021 г.)

                                                                    ФОРМА

                 ЗАЯВЛЕНИЕ N _______ от _____________ г.

         на выдачу сертификата на отдых и оздоровление детей

                                  В муниципальное казенное учреждение

                                  управление по делам молодежи, спорту

                                  и проблемам семьи администрации

                                  Верхнекамского района Кировской области

                                  _______________________________________

                                             (ФИО заявителя)

                                  _______________________________________

                                  (адрес регистрации по месту жительства)

                                  контактный телефон ____________________

                                  адрес электронной почты _______________

                                  документ, удостоверяющий личность: ____

                                  серия ___________ N ___________________

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

Прошу выдать сертификат на отдых и оздоровление ребенка _________________

________________________________________________________________________,

                 (родственные отношения, ФИО ребенка)

"___" __________________ _________ года рождения, проживающего по адресу:

________________________________________________________________________,

свидетельство о рождении: серия _____________ N ________________________,

выдано __________________________________________________________________

(паспорт: серия ______ N _______________ выдан __________________________

_______________________________________________________________________).

С  Порядком   выдачи   сертификата   на   отдых  детей и их оздоровление,

дающего  право  на  скидку по оплате предоставленных услуг в организациях

отдыха    детей    и    их   оздоровления,  расположенных  на  территории

Верхнекамского  района и оказывающих услуги по организации отдыха детей и

их  оздоровления  с  использованием  сертификата  на  отдых  детей  и  их

оздоровление,  утвержденным  постановлением  администрации Верхнекамского

района  от  23.03.2021  N 203  "  Об  утверждении  порядков по реализации

полномочий  в  сфере  обеспечения организации отдыха детей в каникулярное

время,  включая  мероприятия  по  обеспечению  безопасности  их  жизни  и

здоровья,  в  Верхнекамском районе" (далее - Порядок выдачи сертификата),

ознакомлен(-а).

О  сроке  передачи  сертификата  в   организацию   отдыха   детей   и  их

оздоровления,  составляющем  3  календарных  дня  до  дня  начала заезда,

уведомлен(-а).

Подтверждаю   факт  выполнения  обязанностей  по  воспитанию и содержанию

ребенка, в отношении которого подано настоящее заявление.

Несу    полную     ответственность    за   подлинность   и  достоверность

сведений,  изложенных  в настоящем заявлении и прилагаемых в соответствии

с Порядком выдачи сертификата документах.

Даю  (даем)   согласие  муниципальному  казенному  учреждению  управление

по  делам молодежи, спорту и проблемам семьи администрации Верхнекамского

района    Кировской  области  на  обработку  представленных  в  настоящем

заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах своих персональных данных,

персональных  данных  моих  (наших) несовершеннолетних детей, указанных в

настоящем  заявлении,  а  именно:  фамилия, имя, отчество, дата рождения,

адрес  регистрации,  фактический  адрес  проживания,  данные  документов,

удостоверяющих  личность,  дающие  право  на  предоставление  поддержки в

форме  выдачи  сертификата.  Разрешаю  сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,  использование,  обновление, изменение, передачу, блокирование,

уничтожение  указанных  сведений  с помощью средств автоматизации или без

использования   таковых  в  целях  предоставления  ребенку,  в  отношении

которого  подано  настоящее  заявление,  услуг  по отдыху и оздоровлению.

Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

Даю  (даем)  согласие   на   перечисление  денежных  средств  организации

отдыха  детей  и  их  оздоровления,  при приобретении у такой организации

родителем  или  иным  законным представителем услуг отдыха и оздоровления

для ребенка с использованием сертификата на отдых и оздоровление.

Уведомление  о   приостановлении   рассмотрения   настоящего   заявления,

уведомление  о  предоставлении  сертификата  на  отдых  и   оздоровление,

уведомление   об  отказе   в   предоставлении  сертификата  на  отдых   и

оздоровление прошу направить ___________________________________________.

                                   (указывается способ направления)

"___" _______________ 20___ г.            _______________________________

                                              (подпись заявителя)

Выдан сертификат N ____________ стоимостью _______________ рублей (____ %

от расчетной стоимости путевки).

"___" _______________ 20___ г.  _________________________________________

                                     (подпись, расшифровка подписи

                                   специалиста Управления)

Отказано в приеме заявления по основаниям пункта ________________ Порядка

выдачи сертификата.

"___" _______________ 20___ г.  _________________________________________

                                     (подпись, расшифровка подписи

                                         специалиста Управления)

Отказано в выдаче сертификата по основаниям пункта ______________ Порядка

выдачи сертификата.

"___" _______________ 20___ г. __________________________________________

                                    (подпись, расшифровка подписи

                                       специалиста Управления)