Приложение N 3. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку аттестации экспертов, привлекаемых государственной
жилищной инспекцией Костромской области к осуществлению
экспертизы в целях регионального государственного жилищного
надзора и лицензионного контроля за предпринимательской
деятельностью по управлению многоквартирными домами
в соответствии с Федеральным законом "О государственном
контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

                                                                    Форма

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

г. Кострома                                  "___" ___________ 20___ года

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________ серия __________ N _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

Дата выдачи ______________________ кем выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

свободно,    своей    волей    и   в  своем   интересе    даю    согласие

государственной  жилищной инспекции Костромской области на обработку моих

персональных  данных  и публикацию их в реестре экспертов государственной

жилищной инспекции Костромской области.

Согласие дается мною для целей __________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (перечень персональных данных)

     Настоящее  согласие представляется на осуществлению любых действий в

отношении  моих  персональных  данных, которые необходимы или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничений)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение,  в  том  числе  передача) обезличивание,

блокирование,  уничтожение,  трансграничную передачу персональных данных,

а  также  осуществление любых иных действий с моими персональными данными

с учетом федерального законодательства.

     В    случае    неправомерного   использования  предоставленных  мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Данное  согласие  действует  с даты его подписания по дату окончания

аттестации    (переаттестации)  в  качестве  эксперта  при  осуществлении

регионального    государственного    жилищного  надзора  и  лицензионного

контроля    за    предпринимательской    деятельностью    по   управлению

многоквартирными    домами   в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О

государственном  контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации".

_______________________ _____________ ______________________

  (число, месяц, год)     (подпись)     (ф.и.о. заявителя)