Приложение 1. Заявление на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Начальнику Управления муниципального хозяйства ________________________

От кого:___________________________________________________________

для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего

личность (серия, номер, кем и когда выдан,

место жительства, номер телефона; для представителя

физического лица указываются: фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места нахождения,

номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного представлять интересы юридического лица,

с указанием реквизитов документа удостоверяющего

эти правомочия и прилагаемого, к заявлению.

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ ___________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование объекта, вид и объемы работ, цель проведения работ)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

На территории

__________________________________________________________________________________

(участок, место проведения земляных работ)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

сроком: с "___" __________ 20___ г. по "___" __________ 20__ г.

Сроки восстановления благоустройства: с "___" _______ 20__ г. по "___" ________ 20__ г.

Заказчик по объекту:________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование юр. лица, ФИО, контактный телефон)

Подрядчик_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование юр. лица, ФИО ответственного за выполнение работ подрядчика, контактный телефон)

Восстановление нарушенного благоустройства гарантирую.

К заявлению прилагаются следующие документы:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Подпись заявителя

_____________ (подпись)

______________________________ (расшифровка подписи заявителя)

"___" _______________ 20__ г.