Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом по труду
и социальной защите населения
Костромской области государственной
услуги по предоставлению жилых
помещений специализированного
жилищного фонда для социальной защиты
населения отдельных категорий граждан

                                                                    ФОРМА

В    организацию   социального

обслуживания         населения

от ___________________________

место  постоянного  жительства

(место временного пребывания):

______________________________

______________________________

(нужное подчеркнуть)

                              Заявление

     Прошу   предоставить  мне  жилое  помещение в специальном жилом доме

для  одиноких   ветеранов  Великой   Отечественной  войны  как  участнику

Великой  Отечественной    войны,  инвалиду  Великой  Отечественной войны,

вдове  погибшего  военнослужащего    в    период  Великой   Отечественной

войны,  ветерана  Великой  Отечественной  войны  (труженик  тыла) (нужное

подчеркнуть).

     Документ,    удостоверяющий  личность  (серия,  номер,  кем   выдан,

дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

     Уведомление    о   предоставлении мне жилого помещения в специальном

жилом  доме/об    отказе    в    предоставлении  мне  жилого  помещения в

специальном жилом доме прошу выслать по адресу: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер ___________ дата выдачи __________ Выдан __________________________________________________ ________________________________________________________ Адрес места жительства: ________________________________ ________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________ ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, ________________________________________________________ подтверждающего полномочия законного представителя ________________________________________________________ или доверенного лица)

Дата _________________                   Подпись ____________________

     Даю      согласие      на    обработку   содержащихся  в   настоящем

заявлении    персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,

накопление,     хранение,    уточнение        (обновление,    изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Согласие    на    обработку    персональных   данных, содержащихся в

настоящем  заявлении,      действует    до   даты  подачи  заявления  об

отзыве  настоящего согласия.

________________ ____________________________________ ___________________

     (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Заполняется законным представителем, не являющимся заявителем, документы и информация о котором представляются заявителем для предоставления государственной услуги

Законный представитель: _______________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер _________________________________ дата выдачи ____________________ Выдан ________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Адрес места жительства: _______________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя подтверждены: _______________________________________________________ _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, _______________________________________________________ подтверждающего полномочия законного представителя)

     Даю      согласие      на    обработку   содержащихся  в   настоящем

заявлении    персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,

накопление,    хранение,    уточнение        (обновление,     изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Согласия на обработку персональных данных членов семьи _______ (шт.)

прилагаю.

________________ ____________________________________ ___________________

     (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "___" _______________ 20__ г.

Подпись специалиста ________________________________

               Согласие на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________, (Фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) по адресу _____________________________________________ _______________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: вид ______________________ серия, номер _______________________________ дата выдачи ___________________________________________________________ даю согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, |блокирование, уничтожение. Доверяю действовать от моего имени ____________________________________ _______________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) ____________________ ______________________________ (дата) (подпись)