Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, которые вносятся
в постановление Администрации
Алтайского края
от 26.11.2015 N 478

                                  Администрация Губернатора

                                  и Правительства Алтайского края

                                  от _______________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _________________________________,

                                 (наименование должности главы

                                  муниципального образования

                                  городского округа, муниципального

                                  района Алтайского края, должности

                                  в органах государственной власти и

                                  управления Алтайского края,

                                  замещавшейся заявителем в период

                                  существования СССР, РСФСР)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  адрес места жительства: __________

                                  __________________________________

                                  телефон: _________________________

Заявление

В соответствии   с   законом  Алтайского края от 27.12.2007 N 154-ЗС

"О   доплате   к   пенсии   в   Алтайском крае" прошу назначить мне,

замещавшему(ей) должность __________________________________________

                            (наименование должности, в соответствии

____________________________________________________________________

    с которой рассчитывается среднемесячное денежное содержание)

___________________________________________________________________,

доплату к пенсии.

С условиями  назначения,   индексации   и   выплаты доплаты к пенсии

ознакомлен(а).   В   случае наступления обстоятельств,   при которых

выплата доплаты  к  пенсии   приостанавливается либо   прекращается,

обязуюсь в течение   10   дней направить в краевые   государственные

казенные учреждения  управления социальной   защиты   населения   по

городским округам и муниципальным  районам соответствующее заявление

с приложением подтверждающих документов.

                                        ____________________________

                                            (подпись заявителя)

К заявлению приложены документы  (при направлении заявления по почте

прилагаемые  к  нему  документы  представляются в виде   нотариально

заверенных копий):

а) копия паспорта - на ______________ л.;

б) документы,   подтверждающие   период   замещения  соответствующей

должности, - ________________________ на _____________ л.

Иные документы (по желанию заявителя): _____________________________

____________________________________________________________________

На обработку  представленных   персональных данных   путем их сбора,

систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения   (обновления,

изменения), использования, распространения (в том числе передачи)  с

целью назначения и выплаты доплаты к пенсии в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации и Алтайского края,

согласен(на).

Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их

в электронные  базы данных,  включения в списки (реестры),  отчетные

формы. Я   не   возражаю против   обмена (прием,   передача)   моими

персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения,

необходимые для назначения ежемесячной денежной выплаты.

Настоящее согласие действует  в  течение 5 лет   после   прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По истечении   срока действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия   в   случаях, предусмотренных Федеральным

законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ    "О   персональных   данных",

осуществляется    на    основании заявления,   поданного  в  краевое

государственное казенное  учреждение  "Управление  социальной защиты

населения по _____________________________________________".

               (городскому округу, муниципальному району)

Прошу перечислять   доплату   к пенсии   (отметить выбранный вариант

галочкой):

	на мой личный счет, открытый в банке
	через организации федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________

  (указать реквизиты счета, открытого в банке, заполняется в случае

              выбора способа получения на счет в банке)

"___" ______________ 20___ г.          __________________________

                                          (подпись заявителя)

____________________________________________________________________

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для назначения доплаты к пенсии приняты от

______________________________ на ____ листах "___" _______ 20___ г.

          (Ф.И.О.)

Регистрационный номер _______________ Специалист ___________________