Приложение 4. Отчет о выполнении планового (рейдового) задания

Приложение 4
к Порядку организации и
осуществления регионального
государственного надзора
в области технического состояния
и эксплуатации самоходных машин
и других видов техники, аттракционов
на территории Республики Хакасия

(Форма)

ОТЧЕТ
о выполнении планового (рейдового) задания

"____" __________ 20____ г.                    _____________________

____________________________________________________________________

             (Ф.И.О., должность должностного лица,

____________________________________________________________________

     проводившего плановый (рейдовый) осмотр, обследование)

Дата  и  номер приказа о  проведении  планового (рейдового) осмотра,

обследования:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата,  время  начала  и  завершения  планового (рейдового)  осмотра,

обследования:

с час. _____________ ___________ мин. "____" _____________ 20___ г.

по час. ____________ ___________ мин. "____" _____________ 20___ г.

Краткая   характеристика   места  (маршрута,  территории)  планового

(рейдового) осмотра, обследования: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о результатах осмотра,  обследования, выявленных нарушениях

при   эксплуатации  самоходных  машин  и   других   видов   техники,

аттракционов, а также лицах,  их допустивших,  в случаях возможности

установить их личность:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________ ____________________ ______________________________

   (должность)         (подпись)                 (Ф.И.О.)