Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
использование земель или земельного
участка, государственная собственность
на которые не разграничена, или
находящихся в муниципальной
собственности, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

            ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ РЕКОМЕНДУЕМОЙ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

                ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                   Заместителю Главы Администрации

                                   Надымский район

                                   ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                   от Иванова И.И.

                                     ____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                   паспорт 9100 000000 выдан УВД

                                   Надымского района

                                   ______________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                         личность (для гражданина)

                                   ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева д. 1, кв. 1

                                   ______________________________________

                                    (почтовый адрес (для юридических лиц

                                   дополнительно указывается юридический

                                            адрес, ИНН, ОГРН)

                                   53-00-00

                                   _____________________________________

                                                 (телефон)

                               Заявление

                 о выдаче разрешения на использование

                     земель или земельного участка

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка    (части    земельного    участка)    с    кадастровым   номером

89:04:000000:1.

________________

     Предполагаемая  цель  использования земель или земельного участка:

с целью проведения инженерных изысканий, на срок - 1 год.

_________________________________________________________

     Приложение:

     1.    копия    документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  или

представителя    заявителя,    и  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя    заявителя    (в    случае,    если   заявление  подается

представителем заявителя)

     2.  схема  границ  предполагаемых  к  использованию земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных   точек  границ  территории  -  в  случае,  если  планируется

использовать земли или часть земельного участка

     "01" 01 2021 г.                                        Иванов И.И.

     _______________                        ____________/________________