Приложение 3. Экстренное извещение о смерти ребенка (мертворождении)

Приложение 3
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"Об оптимизации сбора
информации для оперативного
анализа деятельности
медицинских организаций
Липецкой области"

Экстренное извещение
о смерти ребенка (мертворождении)

1. Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________

2 ^*. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________

3 ^*. Место родоразрешения (наименование МО) _______________________________

4. Дата рождения (число, месяц, год, часы, минуты) ________________________

5. Место смерти (наименование МО) _________________________________________

6. Дата смерти (число, месяц, год, часы, минуты) __________________________

6.1. Дата и место патолого-анатомического исследования ____________________

7. Смерть наступила до суток пребывания в стационаре: да/нет

8. Пол умершего (мертворожденного) ________________________________________

9 ^*. Доношенный: вес __________, рост ___________

10 ^*. Недоношенный: срок гестации __________, вес _________, рост _________

11. Адрес фактического проживания и адрес по месту регистрации ребенка

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12 ^*. Адрес фактического проживания и адрес по месту регистрации матери

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13 ^*. Место наблюдения во время беременности (ж/к МО) _____________________

14. Причина смерти (диагноз и код по МКБ-10) ______________________________

___________________________________________________________________________

15. Дата передачи информации: _____________________________________________

Руководитель МО (ФИО)

Исполнитель: (ФИО, телефон)

------------------------------

^*_{- для случаев мертворождения и смерти детей до 1 года жизни}