Приложение N 1. Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах заявителя

Приложение N 1

                                    В Администрацию Свободненского района

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

  Российской Федерации в области водных отношений, полное и сокращенное

  (при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН,

   для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, -

                  фамилия, имя, отчество (при наличии))

действующего на основании:

устава

положения

иное ____________________________________________________________________

                          (указать вид документа)

Зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

        (должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

             (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес проживания ________________________________________________________

                       (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

                  (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                   юридического лица без доверенности в силу закона или

                              учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) нотариуса, округ)

"__" ____________ ______ г., N в реестре ______________

по иным основаниям ______________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

Прошу рассмотреть  возможность использования  донного грунта извлеченного

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,

   кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части

    водного объекта, используемого заявителем для производства работ,

  площадь акватории в км, вид работ, объемы извлекаемого донного грунта)

/-----------\

|           | для обеспечения муниципальных нужд

|-----------|

|           | в интересах физического,  юридического лица, осуществляющих

\-----------/ проведение дноуглубительных и других работ, связанных с

              изменением дна и берегов водных объектов

     Нужное  отметить  Приложение:  а)  копия  документа, удостоверяющего

личность,  - для физического лица; б) документ, подтверждающий полномочия

лица  на  осуществление  действий  от  имени  заявителя,  в  случае  если

заявление    подается    представителем    заявителя;    в)    заключение

территориального  органа  Федерального  агентства  по недропользованию об

отсутствии    твердых    полезных    ископаемых,    не    относящихся   к

общераспространенным  полезным ископаемым; г) заключение территориального

органа  Федерального  агентства  водных ресурсов об основаниях проведения

дноуглубительных  и  других  работ,  связанных с изменением дна и берегов

водных    объектов,    в    результате   которых  получен  донный  грунт.

Представленные  документы  и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" __________ 20__ г.                           "__" ч. ___ мин.

                     (дата и время подачи заявления)

___________________________ / ___________________________________________

    (подпись заявителя)         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                            МП