Приложение N 1. Заявление о проведении государственной экспертизы

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                         Директору Кировского областного

                                         государственного автономного

                                         учреждения "Управление

                                         государственной экспертизы и

                                         ценообразования в строительстве"

N _____ от "____" __________20__ г.

   (обязательны для заполнения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                           1. Общие сведения

Форма услуги:
Вид услуги:
Форма договора на оказание услуги:
Первичная (повторная):

 2. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства*(1)

     2.1.     Наименование    объекта    предполагаемого    строительства

(реконструкции,    капитального   ремонта,  сноса,  работ  по  сохранению

объектов  культурного  наследия  (памятников  истории и культуры) народов

Российской Федерации):

_________________________________________________________________________

    (в соответствии с заданием застройщика (технического заказчика)

________________________________________________________________________.

     2.2. Функциональное назначение объекта капитального строительства:

________________________________________________________________________.

     2.3.  Почтовый  (строительный) адрес объекта (объектов) капитального

строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

______________________________

*(1)  В    отношении     сложного  объекта  (объекта,  в  состав которого

входят    два  и  более  объекта  капитального  строительства)  указанные

сведения    включаются    в    отношении   каждого  объекта  капитального

строительства.

     2.4.  Основные  технико-экономические  показатели объекта (объектов)

капитального  строительства  (площадь,  объем,  протяженность, количество

этажей, производственная мощность и другие):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.5.  Кадастровый  номер  земельного участка (земельных участков), в

пределах  которого (которых) расположен объект капитального строительства

или планируется его расположение (при наличии):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.6.   Номер  и  дата  выдачи  градостроительного  плана  земельного

участка  и  (или)  в  случае  подготовки проектной документации линейного

объекта,  номер  и  дата  документа,  которым  утверждена документация по

планировке    территории    (за  исключением  случаев,  при  которых  для

строительства,  реконструкции  линейного  объекта не требуется подготовка

документации по планировке территории):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        3. Идентификационные сведения об исполнителях работ - лицах,

        осуществивших подготовку проектной документации и выполнивших

                       инженерные изыскания

     Вид выполненных работ: _____________________________________________

                                 (подготовка проектной документации

________________________________________________________________________.

                  и (или) подготовка инженерных изысканий)

     3.1.  Полное  наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее  -  при наличии), должность руководителя юридического лица или

фамилия,    имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.2.  Место  нахождения и адрес юридического лица или почтовый адрес

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.3.  Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  в  системе

обязательного  пенсионного  страхования  индивидуального  предпринимателя

или идентификационный номер налогоплательщика юридического лица:

________________________________________________________________________.

     3.4.  Основной  государственный  регистрационный  номер юридического

лица или индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________________.

     3.5. Код причины постановки на учет в налоговом органе:

________________________________________________________________________.

     3.6. Иная информация: _____________________________________________.

     3.7. Адрес электронной почты (при наличии): _______________________.

               4. Идентификационные сведения о заявителе,

                   застройщике и техническом заказчике

     4.1. Сведения о заявителе

     4.1.1.     Полное    наименование    юридического    лица,    органа

государственной  власти,  иного  государственного органа, органа местного

самоуправления  либо  фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) физического

лица  или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение

инженерных    изысканий  и  (или)  подготовку  проектной  документации  в

случаях,  предусмотренных  частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного

кодекса Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.1.2.  Место  нахождения и почтовый адрес юридического лица, органа

государственной  власти,  иного  государственного органа, органа местного

самоуправления  либо  почтовый адрес физического лица или индивидуального

предпринимателя,  лица,  обеспечившего  выполнение инженерных изысканий и

(или)   подготовку  проектной  документации  в  случаях,  предусмотренных

частями  1.1  и  1.2  статьи  48  Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.1.3.  Идентификационный номер налогоплательщика юридического лица,

органа  государственной  власти,  иного  государственного  органа, органа

местного  самоуправления, в случае если застройщик, технический заказчик,

лицо,  обеспечившее  выполнение  инженерных  изысканий и (или) подготовку

проектной  документации  в  случаях,  предусмотренных  частями  1.1 и 1.2

статьи  48  Градостроительного  кодекса Российской Федерации, и заявитель

не одно и то же лицо: ______________________________________.

     4.1.4.  Основной  государственный регистрационный номер юридического

лица,  органа  государственной  власти,  иного  государственного  органа,

органа  местного  самоуправления  или  индивидуального  предпринимателя в

случае    если   застройщик,  технический  заказчик,  лицо,  обеспечившее

выполнение    инженерных    изысканий    и   (или)  подготовку  проектной

документации  в  случаях,  предусмотренных  частями  1.1  и 1.2 статьи 48

Градостроительного  кодекса  Российской  Федерации, и заявитель не одно и

то же лицо: __________________________.

     4.1.5.  Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета в системе

обязательного    пенсионного    страхования    физического    лица    или

индивидуального    предпринимателя,    лица,    обеспечившего  выполнение

инженерных    изысканий  и  (или)  подготовку  проектной  документации  в

случаях,  предусмотренных  частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного

кодекса Российской Федерации: _____________________________

     4.1.6.  Код  причины  постановки  на  учет юридического лица, органа

государственной  власти,  иного  государственного органа, органа местного

самоуправления,  в  случае  если  застройщик, технический заказчик, лицо,

обеспечившее    выполнение    инженерных  изысканий  и  (или)  подготовку

проектной  документации  в  случаях,  предусмотренных  частями  1.1 и 1.2

статьи  48  Градостроительного  кодекса Российской Федерации, и заявитель

не одно и то же лицо: _______________________________.

     4.1.7. Адрес электронной почты (при наличии): _____________________.

     4.2. Сведения о застройщике

     4.2.1.     Полное    наименование    юридического    лица,    органа

государственной  власти,  иного  государственного органа, органа местного

самоуправления  либо  фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) физического

лица  или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение

инженерных    изысканий  и  (или)  подготовку  проектной  документации  в

случаях,  предусмотренных  частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного

кодекса Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.2.2.  Место  нахождения и почтовый адрес юридического лица, органа

государственной  власти,  иного  государственного органа, органа местного

самоуправления  либо  почтовый адрес физического лица или индивидуального

предпринимателя,  лица,  обеспечившего  выполнение инженерных изысканий и

(или)   подготовку  проектной  документации  в  случаях,  предусмотренных

частями  1.1  и  1.2  статьи  48  Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.2.3.  Идентификационный номер налогоплательщика юридического лица,

органа  государственной  власти,  иного  государственного  органа, органа

местного    самоуправления,  лица,  обеспечившего  выполнение  инженерных

изысканий    и    (или)  подготовку  проектной  документации  в  случаях,

предусмотренных  частями  1.1  и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса

Российской Федерации: _____________________.

     4.2.4.  Основной  государственный регистрационный номер юридического

лица,  органа  государственной  власти,  иного  государственного  органа,

органа   местного  самоуправления  или  индивидуального  предпринимателя,

лица,  обеспечившего  выполнение  инженерных изысканий и (или) подготовку

проектной  документации  в  случаях,  предусмотренных  частями  1.1 и 1.2

статьи    48    Градостроительного    кодекса    Российской    Федерации:

_______________.

     4.2.5.  Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета в системе

обязательного    пенсионного    страхования    физического    лица    или

индивидуального    предпринимателя,    лица,    обеспечившего  выполнение

инженерных    изысканий  и  (или)  подготовку  проектной  документации  в

случаях,  предусмотренных  частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного

кодекса Российской Федерации: __________________.

     4.2.6.  Код  причины  постановки  на  учет юридического лица, органа

государственной  власти,  иного  государственного органа, органа местного

самоуправления,  технического  заказчика,  лица, обеспечившего выполнение

инженерных    изысканий  и  (или)  подготовку  проектной  документации  в

случаях,  предусмотренных  частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного

кодекса Российской Федерации: ___________________.

     4.2.7. Адрес электронной почты (при наличии): ______________________

     4.3. Сведения о техническом заказчике

     4.3.1.     Полное    наименование    юридического    лица,    органа

государственной  власти,  иного  государственного органа, органа местного

самоуправления  либо  фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) физического

лица  или индивидуального предпринимателя, лица, обеспечившего выполнение

инженерных    изысканий  и  (или)  подготовку  проектной  документации  в

случаях,  предусмотренных  частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного

кодекса Российской Федерации: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.3.2.  Место  нахождения и почтовый адрес юридического лица, органа

государственной  власти,  иного  государственного органа, органа местного

самоуправления  либо  почтовый адрес физического лица или индивидуального

предпринимателя,  лица,  обеспечившего  выполнение инженерных изысканий и

(или)   подготовку  проектной  документации  в  случаях,  предусмотренных

частями  1.1  и  1.2  статьи  48  Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации: _________________________.

     4.3.3.  Идентификационный номер налогоплательщика юридического лица,

органа  государственной  власти,  иного  государственного  органа, органа

местного    самоуправления,  лица,  обеспечившего  выполнение  инженерных

изысканий    и    (или)  подготовку  проектной  документации  в  случаях,

предусмотренных  частями  1.1  и 1.2 статьи 48 Градостроительного кодекса

Российской Федерации: __________________.

     4.3.4.  Основной  государственный регистрационный номер юридического

лица,  органа  государственной  власти,  иного  государственного  органа,

органа   местного  самоуправления  или  индивидуального  предпринимателя,

лица,  обеспечившего  выполнение  инженерных изысканий и (или) подготовку

проектной  документации  в  случаях,  предусмотренных  частями  1.1 и 1.2

статьи    48    Градостроительного    кодекса    Российской    Федерации:

______________.

     4.3.5.  Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета в системе

обязательного    пенсионного    страхования    физического    лица    или

индивидуального    предпринимателя,    лица,    обеспечившего  выполнение

инженерных    изысканий  и  (или)  подготовку  проектной  документации  в

случаях,  предусмотренных  частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного

кодекса Российской Федерации: __________________.

     4.3.6.  Код  причины  постановки  на  учет юридического лица, органа

государственной  власти,  иного  государственного органа, органа местного

самоуправления,  технического  заказчика,  лица, обеспечившего выполнение

инженерных    изысканий  и  (или)  подготовку  проектной  документации  в

случаях,  предусмотренных  частями 1.1 и 1.2 статьи 48 Градостроительного

кодекса Российской Федерации: ______________.

     4.3.7. Адрес электронной почты (при наличии): ___________________.

      5. Сведения об использовании (о причинах неиспользования)

             экономически эффективной проектной документации

                    повторного использования*(1)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_____________________________

     *(1)    В    случае   если  законодательством  Российской  Федерации

установлено    требование    о    подготовке   проектной  документации  с

обязательным    использованием    проектной    документации    повторного

использования.

              6. Сведения об источнике финансирования и

            размере финансирования (в процентном отношении

                   к полной стоимости проекта)*(1)

Средства федерального бюджета                  - _____________ процентов.

Средства бюджета субъекта Российской Федерации - _____________ процентов.

Средства бюджета муниципального образования    __________________________

                                                      (наименование

______________________________________________ - _____________ процентов.

            муниципального образования)

Средства юридических лиц*(2)                   - _____________ процентов.

Внебюджетные средства                          - _____________ процентов.

______________________________

*(1)  В случае    если   финансирование работ предполагается осуществлять

полностью  или  частично  за  счет  средств  бюджетов  бюджетной  системы

Российской Федерации.

*(2)  В случае если     финансирование работ предполагается  осуществлять

полностью  или  частично  за  счет  средств  юридических  лиц,  созданных

Российской  Федерацией,  субъектами  Российской Федерации, муниципальными

образованиями,  юридических  лиц,  доля в уставных (складочных) капиталах

которых    Российской    Федерации,    субъектов   Российской  Федерации,

муниципальных  образований  составляет  более  50 процентов  (указывается

соответствующее юридическое лицо).

          7. Сведения о сметной или предполагаемой (предельной)

                стоимости объекта капитального строительства

Общая сметная стоимость                       - _________________ рублей.

Стоимость строительно-монтажных работ         - _________________ рублей.

Стоимость проектных работ                     - _________________ рублей.

Стоимость изыскательских работ                - _________________ рублей.

Общая стоимость проектно-изыскательских работ - _________________ рублей.

Стоимость оборудования                        - _________________ рублей..

Экономические характеристики в текущих ценах:

Общая сметная стоимость                       - _________________ рублей.

Стоимость строительно-монтажных работ         - _________________ рублей.

Стоимость проектных работ                     - _________________ рублей.

Стоимость изыскательских работ                - _________________ рублей.

Общая стоимость проектно-изыскательских работ - _________________ рублей.

Стоимость оборудования                        - _________________ рублей.

Прочее: ________________________________________________________________.

Предполагаемая (предельная) стоимость объекта

капитального строительства*(1)                - _________________ рублей.

Реквизиты программ, нормативных правовых актов о бюджетных средствах:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Главный       распорядитель   средств бюджетов (федерального, областного,

местного):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

______________________________

*(1)  В  том  числе     предельная стоимость, содержащаяся   в решении об

утверждении  федеральной  целевой программы, региональной (муниципальной)

программы,  либо о подготовке и реализации бюджетных инвестиций в объекты

государственной  (муниципальной)  собственности,  либо  о  предоставлении

субсидии  на осуществление капитальных вложений в объекты государственной

(муниципальной)    собственности,    либо    о   предоставлении  субсидий

государственным  компаниям  и корпорациям, публично-правовым компаниям, в

том  числе  в  виде  имущественного  взноса, на осуществление капитальных

вложений    в    объекты    капитального   строительства,  находящиеся  в

собственности  государственных  компаний  и корпораций, публично-правовых

компаний,  или  в  целях  предоставления  взноса  в уставные (складочные)

капиталы  юридических  лиц,  акции  (доли)  которых принадлежат указанным

государственным  компаниям и корпорациям, публично-правовым компаниям, на

осуществление  капитальных вложений в объекты капитального строительства,

находящиеся  в  собственности таких юридических лиц, или для последующего

предоставления  взноса  в уставные (складочные) капиталы дочерних обществ

таких  юридических  лиц  на  осуществление капитальных вложений в объекты

капитального    строительства,   находящиеся  в  собственности  указанных

дочерних  обществ,  либо  о  предоставлении  субсидий  юридическим лицам,

100 процентов  акций (долей) которых принадлежит Российской Федерации, на

осуществление  капитальных вложений в объекты капитального строительства,

находящиеся    в    собственности   указанных  юридических  лиц,  либо  о

предоставлении    бюджетных  инвестиций  из  бюджетов  бюджетной  системы

Российской  Федерации  юридическим  лицам, не являющимся государственными

или  муниципальными  учреждениями  и  государственными или муниципальными

унитарными    предприятиями,  на  осуществление  капитальных  вложений  в

объекты    капитального    строительства,   находящиеся  в  собственности

указанных  юридических  лиц, или в целях предоставления взноса в уставные

(складочные)  капиталы  дочерних  обществ  указанных  юридических  лиц на

осуществление  капитальных вложений в объекты капитального строительства,

находящиеся  в  собственности  таких  дочерних  обществ, либо в отношении

объекта    капитального    строительства    при  детализации  мероприятий

(укрупненных  инвестиционных  проектов)  в  составе  федеральных  целевых

программ,    региональных    (муниципальных)    программ,    принятых   в

установленном бюджетным законодательством порядке.

       8. Сведения об отнесении объекта капитального строительства

          к объектам транспортной инфраструктуры федерального,

                регионального или местного значения*(1)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                        9. Иные сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель   несет  ответственность  за  достоверность  информации  и

документов, представленных в КОГАУ "Управление госэкспертизы".

     Обязуюсь  сообщать  в  КОГАУ  "Управление  госэкспертизы"  обо  всех

изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями.

     Подписывая  данное  заявление,  я  даю  согласие  КОГАУ  "Управление

госэкспертизы"  на  обработку  персональных данных (по форме, размещенной

на  официальном  сайте КОГАУ "Управление госэкспертизы") с целью оказания

запрашиваемых услуг.

____________________________ (должность)	________________________ (подпись)	________________________ (инициалы, фамилия)
М.П.

______________________________

     *(1)  Заполняется для объектов, строительство, реконструкция которых

осуществляются    в    целях   модернизации  и  расширения  магистральной

инфраструктуры  в  соответствии  со Стратегией пространственного развития

Российской Федерации.