Приложение N 6. Форма заявления на обеспечение полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет в городе Севастополе

Приложение N 6
к Административному регламенту обеспечения
питанием беременных женщин, кормящих
матерей и детей в возрасте до трех лет по
заключению врачей в городе Севастополе

 Форма заявления на обеспечение полноценным питанием беременных

 женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет

                     в городе Севастополе

                                ________________________________

                                ________________________________

                                  (должность, ФИО руководителя

                                    медицинской организации)

                         Заявление

Я, _____________________________________________________________

        (ФИО гражданина, законного представителя ребенка)

проживающий по адресу:__________________________________________

________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

      (наименование документа, удостоверяющего личность,

    серия и N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем

                         его органе)

прошу включить меня/моего ребенка в список получателей

полноценного питания (беременных женщин, кормящих матерей, а

также детей в возрасте до трех лет) по заключению врачей в

городе Севастополе

________________________________________________________________

           (ФИО ребенка, число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________

                    (адрес места жительства)

"___"________ 20___г.         _________/______________________/

      (дата)                  (подпись) (расшифровка подписи)

В соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07 2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения полноценного

питания по заключению врача подтверждаю свое согласие

________________________________________________________________

     (наименование организации, в которую предоставляется,

                      юридический адрес)

на предоставление и обработку моих персональных данных и

персональных данных субъекта, законным представителем которого я

являюсь, а также сведений о фактах, событиях и обстоятельствах

моей жизни и жизни субъекта, законным представителем которого я

являюсь, представленных в

________________________________________________________________

            (наименование медицинской организации)

Оператор вправе обрабатывать персональные данные любым способом

с использованием средств автоматизации, а также без таковых.

Оператор вправе осуществлять все действия (операции) с моими

персональными данными, включая сбор, систематизацию, хранение,

обновление, изменение, использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор имеет право на обмен (прием и передачу) персональными

данными с использованием машинных носителей или по каналам связи

с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от

несанкционированного доступа, во исполнение действующего

законодательства Российской Федерации.

Я подтверждаю свое согласие на передачу моих персональных данных

и персональных данных субъекта, законным представителем которого

я являюсь в:

________________________________________________________________

     (наименование и адрес лица, осуществляющего обработку

          персональных данных по поручению оператора)

Передача моих персональных данных и персональных данных

субъекта, законным представителем которого я являюсь, может

осуществляться только с моего письменного согласия.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством

составления соответствующего письменного документа, который

может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным

письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под

расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве

настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор

обязан прекратить их обработку.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня

предоставления соответствующего отзыва в письменной форме.

"___"__________ 20___г.         ________/____________________/

       (дата)                  (подпись) (расшифровка подписи)