Приложение N 10. Форма направления для обеспечения полноценным питанием отдельных категорий детей по заключению врачей в городе Севастополе

Приложение N 10
к Административному регламенту обеспечения
питанием беременных женщин, кормящих
матерей и детей в возрасте до трех лет по
заключению врачей в городе Севастополе

                      Форма направления

 для обеспечения полноценным питанием отдельных категорий детей

         по заключению врачей в городе Севастополе

штамп           Направление действительно в течение ____ недель

       /------\

Код МО |      |

       \------/

Пункт ДМК _____________________________________________________

Код категории граждан	Код нозологической формы (по МКБ-10)	Источник финансирования	Процент оплаты
			Бесплатно

                   /-----\    /------\               /-----\

Направление  Серия |     |  N |      |  Дата выписки |     |

                   \-----/    \------/               \-----/

                   /-----\      /-----\

Действует        с |     |   по |     |

                   \-----/      \-----/

Ф.И.О. пациента ___________________________________________

Дата рождения _____________________________________________

СНИЛС _____________________________________________________

Ф.И.О законного представителя _____________________________

Адрес _____________________________________________________

N Амбулаторной карты ______________________________________

Ф.И.О. врача ______________________________________________

/--------------------\

\----------------------------------------------------------

(код врача, фельдшера)      Подпись и личная печать врача

Направление действительно в течение _______ недель

Талон N______ с ___________ по __________ К получению:	Штрих-код ----------- апр. N____			М.П.
	N	Шт
К5 Творог детский 50 гр	N	Шт	3
	N	Шт