Приложение N 4. Акт обследования зеленых насаждений

Приложение N 4

Акт N
обследования зеленых насаждений

Дата _________

наименование сельского поселения

Цель: ___________________________________________________________

Основание: ______________________________________________________

Комиссия в составе: _____________________________________________

Председатель комиссии (должность, Ф.И.О.) _______________________

Члены комиссии (должность Ф.И.О.) _______________________________

Заявитель (должность, Ф.И.О.) ___________________________________

_________________________________________________________________

Осмотрев испрашиваемый участок, расположенный по адресу: ____________________________ комиссия установила. На участке имеются следующие зеленые насаждения:(площадь, количество, видовой состав, диаметр и т.д.)

Комиссия решила: Изъять (произвести обрезку веток, пересадить, посадить, сохранить) _________________________________________________

Требования комиссии: ____________________________________________

Председатель комиссии:

М.П. Ф.И.О., подпись

Члены комиссии:

М.П. Ф.И.О., подпись

Заявитель:

М.П. Ф.И.О., подпись