Приложение 2. Заявление об оказании государственной социальной помощи

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной
помощи в виде ежегодной
единовременной денежной выплаты"

                                      В отдел социальной защиты населения

                                      администрации муниципального района

                                      "Ульяновский район"

                                      2497500, Калужская область,

                                      Ульяновский район, с. Ульяново,

                                      ул. Б.Советская, д. 93

                                 ________________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                 адрес проживания _______________________

                                 ________________________________________

                                 паспортные данные ______________________

                                 ________________________________________

                                   (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                                 телефон ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную  помощь  в

соответствии с Законом Калужской области "О  государственной   социальной

помощи в Калужской области":

     1. На основании социального контракта;

     2. В виде ежегодной единовременной денежной выплаты.

       (нужное подчеркнуть).

     Сообщаю:

N	Сведения о составе семьи	Сведения о доходах (в руб.) и принадлежащем мне (моей семье) на праве собственности имуществе	Сведения о предоставлении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг

     К настоящему   заявлению   прилагаю  копии   следующих   документов,

подтверждающих право на получение государственной   социальной  помощи  в

соответствии с Законом Калужской области  "О государственной   социальной

помощи в Калужской области" (нужное отметить):

- Паспорт гражданина РФ;

- Справку о составе семьи;

- Сведения о доходах;

- Сведения о принадлежащем мне   (моей семье)   на  праве   собственности

имуществе;

- Сведения о регистрации по месту  жительства  или регистрации  по  месту

пребывания от Министерства внутренних дел Российской Федерации;

- Сведения о регистрации в установленном порядке в качестве  безработного

от органа службы занятости населения;

- Документ,   подтверждающего   необходимость  осуществлении   ухода   за

инвалидом I группы, либо за   престарелым,   нуждающимся   в   постоянном

постороннем уходе, либо за ребенком-инвалидом в возрасте  до 18   лет  от

медицинской организации (в отношении заявителей,  осуществляющих  уход за

инвалидом I  группы, за  престарелым,  нуждающимся   в   соответствии   с

заключением медицинской организации в постоянном  постороннем  уходе  или

осуществляющих уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет;

- Документ, подтверждающий осуществление ухода за ребенком до  достижения

им трехлетнего  возраста   от   медицинской   организации   (в  отношении

заявителей, осуществляющих уход за ребенком до достижения им  трехлетнего

возраста);

- Документ, подтверждающий осуществление ухода за ребенком не  более  чем

до достижения им шестилетнего  возраста  от  медицинской  организации  (в

отношении заявителей, осуществляющих уход  за ребенком,  который  требует

ухода в течение времени, определенного в медицинском заключении врачебной

комиссии медицинской  организации, но  не  более  чем  до  достижения  им

шестилетнего возраста);

- Документ,  подтверждающий обучение   в   организациях,   осуществляющих

образовательную     деятельность,   по   очной  форме   от   организаций,

осуществляющих образовательную деятельность  (в   отношении   заявителей,

обучающихся по очной форме обучения в образовательных организациях);

- Документы, подтверждающие статус многодетной семьи от  органа  местного

самоуправления в сфере социальной защиты населения (в отношении родителей

многодетной семьи);

- Сведения о назначении  государственной  пенсии от   Пенсионного   фонда

Российской Федерации (в отношении получателей государственной пенсии);

- Трудовая книжка.

2. Документ, подтверждающий реквизиты счета в кредитной организации.

     Все совершеннолетние члены семьи согласны на заключение  социального

контракта и обработку своих персональных данных:

1.
	(Ф.И.О.)		(подпись)
2.
	(Ф.И.О.)		(подпись)
3.
	(Ф.И.О.)		(подпись)
4.
	(Ф.И.О.)		(подпись)

     Даю свое согласие отделу социальной защиты  населения  администрации

муниципального района "Ульяновский   район",  расположенному  по  адресу:

с. Ульяново, ул. Б.Советская, 93,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных и   персональных   данных  моего  несовершеннолетнего

ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с  целью  определения   положенных  мне  мер   социальной   поддержки   и

перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию  или

отделение связи.

     Срок обработки моих  персональных  данных истекает   одновременно  с

окончанием    действия   правоустанавливающих    документов,   являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки, а  в  части   хранения

персональных данных также в течение пяти лет после снятия меня  с  учёта.

Данное согласие может быть мной отозвано в  любой  момент  по  соглашению

сторон. Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Я   предупрежден(а)   об   ответственности  за  сокрытие  доходов  и

представление документов с заведомо неверными  сведениями,  влияющими  на

право получения социальной помощи. Против  проверки  представленных  мной

сведений и посещения   семьи  представителями  органа  социальной  защиты

населения не возражаю. На полном государственном обеспечении не нахожусь.

Дата ______________                   Подпись заявителя _________________

Принято документов ____________       Принял __________________

                                                                (подпись)

                        Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста