Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Прием заявлений и организация
предоставления гражданам субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"
муниципального района "Ульяновский район"

В уполномоченный орган __________________________________________________

                              (наименование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

от ______________________________________________________________________

           (Ф.И.О., адрес регистрации заявителя по месту жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________, этаж_________,

номер телефона дом.: __________, раб. _____________. Обращение __________

                                                              (первичное,

                                                               повторное)

                   Заявление о предоставлении субсидии

            на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

                           (примерная форма)

     Прошу   предоставить   субсидию   на оплату   жилого   помещения   и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия, N, кем и когда выдан	Право на льготы (категория льготы)	Согласие на обработку персональных данных
			Заявитель

     и перечислять субсидию на мой банковский счет (почтовое отделение)__

________________________________________________________________________.

     Даю свое согласие _________________________________________________,

                            (наименование уполномоченного органа)

расположенному по адресу:_________________________на автоматизированную и

без использования средств автоматизации обработку (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление,  изменение,  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах, в целях определения объема субсидий и  перечисления  денежных

средств в указанную мною кредитную организацию.

     Срок обработки моих персональных данных   истекает   одновременно  с

окончанием     действия   правоустанавливающих   документов,   являющихся

основанием для получения субсидий.

     Согласие на обработку моих персональных   данных может   быть   мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных", права   и   обязанности   в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Мною представлены документы и копии документов в количестве ____ шт.

     Подтверждаю, что вся представленная  информация  является  полной  и

точной.

     Обязуюсь в течение месяца сообщить в________________________________

                                                 (наименование

                                             уполномоченного органа)

     об изменениях,  произошедших в   моей   семье   (места   постоянного

жительства, основания проживания, гражданства, состава  семьи),  влекущих

утрату права на получение субсидии.

     Я поставлен(а) в известность о том, что представление   мною  ложной

информации является основанием для   прекращения   выплаты   субсидии   и

возврата мною необоснованно полученной субсидии. А также   о   том,   что

неуплата текущих платежей за жилое помещение и  коммунальные   услуги   в

течение 2 месяцев или невыполнение  условий   соглашения   по   погашению

задолженности является основанием  для  приостановления   и   прекращения

предоставления субсидии.

     Сообщаю, что моя семья имеет второе жилое помещение по адресу:______

________________________________________________________________________.

     Жилое помещение в наем (поднаем)___________________________________.

                                           (сдается, не сдается)

     __________________   (_________________)   "__"_____________ 20__ г.

     (подпись заявителя)       (фамилия)               (дата)

     Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты.

     __________________   (_________________)   "__"_____________ 20__ г.

     (подпись должностного     (фамилия)               (дата)

            лица)

     Субсидия предоставлена на период с ______ 20__ г. по _______ 20__ г.

Решение N ____ от "___" _____________ 20___ г.