Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Прием заявлений и организация
предоставления гражданам субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"
муниципального района "Ульяновский район"
В уполномоченный орган __________________________________________________
(наименование)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес)
от ______________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес регистрации заявителя по месту жительства)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________, этаж_________,
номер телефона дом.: __________, раб. _____________. Обращение __________
(первичное,
повторное)
Заявление о предоставлении субсидии
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
(примерная форма)
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
п/п |
Фамилия, Имя, Отчество |
Дата рождения |
Отношение к заявителю |
Документ, удостоверяющий личность, его серия, N, кем и когда выдан |
Право на льготы (категория льготы) |
Согласие на обработку персональных данных |
|
|
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и перечислять субсидию на мой банковский счет (почтовое отделение)__
________________________________________________________________________.
Даю свое согласие _________________________________________________,
(наименование уполномоченного органа)
расположенному по адресу:_________________________на автоматизированную и
без использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение, использование,
распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему
документах, в целях определения объема субсидий и перечисления денежных
средств в указанную мною кредитную организацию.
Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с
окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся
основанием для получения субсидий.
Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
Мною представлены документы и копии документов в количестве ____ шт.
Подтверждаю, что вся представленная информация является полной и
точной.
Обязуюсь в течение месяца сообщить в________________________________
(наименование
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.