Приложение N 1. Образец формы заявления

Приложение N 1
к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в безвозмездное пользование,
аренду имущества, находящегося в
муниципальной собственности

                                                     Главе Администрации

                                                     Касторенского района

                                                     Курской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    заключить    договор  аренды  (безвозмездного  пользования)

недвижимого    имущества,  находящегося  в  собственности  муниципального

образования,  являющегося  нежилым помещением (зданием, сооружением), без

проведения торгов расположенным по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес помещения) техническая характеристика:

общая площадь ______________ кв. м, в том числе: этаж ____________ кв. м;

___________ (N на плане), подвал ____________ кв. м ________ (N на плане)

Цель использования помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Фамилия, Имя, Отчество, адрес, контактный телефон - для физических лиц)

ОГРНИП __________________________________________________________________

в лице ___________________________________________, действовавшего(ей) на

         (полностью ФИО представителя заявителя)

основании ______________________________________________________________.

              (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                     полномочия представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

                  сокращенное наименование юридического лица)

ОКПО __________________ ИНН ____________________ ОКВЕД __________________

Почтовый адрес юридического лица с указанием почтового индекса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес юридического лица с указанием почтового индекса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

наименование банка ______________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

корр. счет ______________________________________________________________

расчетный счет __________________________________________________________

телефон офиса ___________________ телефон бухгалтерии ___________________

В лице __________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью, должность)

Основание _______________________________________________________________

                       (устав, Положение, свидетельство)

Заявитель _________________________________ _____________________________

                  (Ф.И.О., должность)               (подпись)

                                          М.П.

     Результат    предоставления    муниципальной   услуги  прошу  выдать

следующим способом:

/-\ посредством личного обращения в Администрацию

\-/

/-\ почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении

\-/

/-\ лично в МФЦ

\-/

     С    обработкой,    передачей  и  хранением  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"  в  целях  и  объеме,  необходимых  для  получения

муниципальной услуги, согласен (согласна).

________________

"____" ___________ ________ г.

Заявитель:

________________/ _____________________________________/

    (подпись)     (Фамилия, Имя, Отчество (при наличии))

М.П. (при наличии)

_________________________________________________________________________

                      (оборотная сторона заявления)

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  документов,  не  находящихся  в распоряжении органов,

предоставляющие    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  неполного  комплекта  документов,  требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственным органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

_________________________________________________________________________

(подпись заявителя)              (Ф.И.О. заявителя полностью)