Приложение N 1. Образец формы заявления

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений из реестра
муниципального имущества"

                               Главе Администрации

                               Касторенского района

                               Курской области

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество - для физического

                                     лица; фамилия, имя, отчество;

                                  полное наименование юридического лица,

                                  ОГРН, ИНН, КПП - для юридического лица)

                               Если от заявителя действует уполномоченный

                               представитель, то указываются: фамилия,

                               имя, отчество представителя, наименование

                               и реквизиты документа, подтверждающего

                               полномочия представителя

                               адрес: ___________________________________

                               __________________________________________

                               телефон: _________________________________

                               адрес электронной почты: _________________

     Прошу   предоставить  сведения из  реестра муниципального имущества,

находящегося в собственности ______________________ муниципального района

Курской области, в отношении следующих объектов:

1) ______________________________________________________________________

        наименование, местонахождение, иные характеристики объекта,

       позволяющие его однозначно определить (реестровый, кадастровый,

                          условный или учетный номер)

2) ...

Информацию (сведения) прошу предоставить в _______ экземплярах:

     /-\

     \-/      почтовым           отправлением           по        адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   почтовый адрес с указанием индекса

     /-\

     \-/ при личном обращении в Администрацию

     /-\

     \-/ по адресу электронной почты:

_______________________________________________________________________

     /-\

     \-/ при личном обращении в МФЦ

_________________________________________________________________________

            (поставить отметку напротив выбранного варианта)

О готовности  результатов муниципальной услуги прошу сообщить по телефону

________________________________.

     С    обработкой,    передачей  и  хранением  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"  в  целях  и  объеме,  необходимых  для  получения

муниципальной услуги, согласен (согласна).

                                                    ________________

"____" ___________ ________ г.

Заявитель:

________________/ ___________________________________/

    (подпись)    (Фамилия, Имя, Отчество (при наличии))

М.П. (при наличии)