Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 24 мая 2021 г. N 1950

                              В  Комиссию  по   подготовке  проекта

                              Правил землепользования  и  застройки

                              городского округа "Город Хабаровск"/в

                              Департамент архитектуры, строительства

                              и землепользования администрации

                              г. Хабаровска

                              От заинтересованного лица ____________

                              ______________________________________

                              (для физических лиц: Ф.И.О. (последнее

                              ______________________________________

                              - при наличии), для  юридических  лиц

                              ______________________________________

                                    наименование, ОГРН/ИНН)

                              Почтовый адрес _______________________

                              ______________________________________

                              Тел. _________________________________

                              Эл. почта ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   предоставить   разрешение   на  условно   разрешенный   вид

использования     земельного   участка  или   объекта  капитального

строительства,      (подчеркнуть участок или объект)

расположенного по адресу: __________________________________________

___________________________________________________________________.

Испрашиваемый  условно  разрешенный  вид  использования  из   числа

предусмотренных Правилами землепользования и  застройки  городского

округа "Город Хабаровск" ___________________________________________

___________________________________________________________________.

Сведения о земельном участке:

Кадастровый номер _________________________________________________.

Вид права, на котором  используется  земельный участок (при наличие

прав у заявителя) __________________________________________________

___________________________________________________________________.

 (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

Реквизиты  (дата и номер)  договора  аренды  земельного  участка, в

отношении которого испрашивается разрешение (указывается  в случае,

если земельный участок находится в аренде)__________________________

___________________________________________________________________.

Сведения об объекте капитального строительства:

Кадастровый номер _________________________________________________.

Вид  права,  на  котором  используется  объект  (при наличие прав у

заявителя) _________________________________________________________

___________________________________________________________________.

 (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

Условно  разрешенный  вид  использования  может  оказать негативное

влияние на окружающую среду, поскольку _____________________________

____________________________________________________________________

Размещение    объекта    соответствует    требованиям   технических

регламентов, что подтверждается ____________________________________

____________________________________________________________________

Информация,  разъясняющая  заинтересованность  обратившегося   лица

(указывается в случае отсутствия  прав  у  заявителя  на  земельный

участок и (или) объект капитального строительства) _________________

____________________________________________________________________

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1. ________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________;

3. ________________________________________________________________;

4. ________________________________________________________________;

5. ________________________________________________________________.

Согласен(-а)  на  обработку моих персональных  данных,  указанных в

настоящем заявлении, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения  мной

услуги ____________________________________________________________.

                    ФИО (последнее - при наличии), подпись

Обязуюсь  (обязуемся)  в соответствии  с п. 4 ст. 40,  п. 10 ст. 39

Градостроительного  кодекса  Российской  Федерации  нести  расходы,

связанные с организацией и проведением публичных слушаний.

Способ получения результата муниципальной услуги ___________________

____________________________________________________________________

________________              ______________________________________

       Дата                   ФИО (последнее - при наличии), подпись

                                               ПМ

                                     печать (при наличии)

Принял специалист: _____________ ___________________________________

                       Дата                  ФИО, подпись

При  подаче  заявления необходимо представить оригиналы документов,

прилагаемых в копиях к данному заявлению, в  случае  предоставления

документов, не заверенных в установленном законодательством порядке.