Приложение N 17. Выписка из реестра лицензий

"Приложение N 17
к приказу Министерства экономического
развития и торговли
Республики Марий Эл
от 30 ноября 2012 г. N 25 н
(в редакции приказа Минэкономразвития
Республики Марий Эл
от 18 мая 2021 г. N 15 н)

                                         /------------------------------\

                                         |       Место нанесения        |

                                         | двухмерного штрихового кода  |

                                         |                              |

   Министерство промышленности,          |                              |

     экономического развития             |                              |

   и торговли Республики Марий Эл        |                              |

____________________________________     |                              |

(наименование лицензирующего органа)     |                              |

                                         |                              |

                                         \------------------------------/

Выписка
из реестра лицензий по состоянию на: "___" ____________ __________ г.

     1. Статус лицензии:

_________________________________________________________________________

    (действующая/приостановлена/приостановлена частично/прекращена)

2. Регистрационный номер лицензии:

3. Дата предоставления лицензии:

_____________________________________________________________________________

     4.  Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование, в

том    числе  фирменное  наименование,  и  организационно-правовая  форма

юридического    лица,    адрес   его  места  нахождения,  государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица:

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае, если лицензиатом является юридическое лицо)

     5.  Полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное наименование

иностранного  юридического  лица,  полное  и  (в  случае,  если  имеется)

сокращенное    наименование    филиала  иностранного  юридического  лица,

аккредитованного  в  соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 г.

N 160-ФЗ  "Об  иностранных  инвестициях  в  Российской  Федерации", адрес

(место  нахождения)  филиала иностранного юридического лица на территории

Российской  Федерации,  номер записи об аккредитации филиала иностранного

юридического  лица  в  государственном  реестре аккредитованных филиалов,

представительств иностранных юридических лиц:

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае, если лицензиатом является иностранное юридическое

                                    лицо)

     6.  Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя,    государственный    регистрационный   номер  записи  о

государственной  регистрации  индивидуального  предпринимателя,  а  также

иные  сведения,  предусмотренные пунктом 3 части 1 статьи 15 Федерального

закона  от  4  мая  2011 г.  N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов

деятельности":

_________________________________________________________________________

       (заполняется в случае, если лицензиатом является индивидуальный

                           предприниматель)

7. Идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________

8. Адреса мест осуществления отдельного вида деятельности, подлежащего лицензированию<*>:

_____________________________________________________________________________

9. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности<**>;

_____________________________________________________________________________

10. Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа о предоставлении лицензии:

_____________________________________________________________________________

     11. ________________________________________________________________

            (указываются иные сведения, если предоставление таких

              сведений предусмотрено федеральными законами)

Выписка носит информационный характер, после ее составления в реестр лицензий могли быть внесены изменения.

------------------------------

<*> Адреса мест осуществления отдельного вида деятельности, подлежащего лицензированию, при необходимости могут быть приведены в отдельном приложении к выписке из реестра лицензий.

<**> в случае предоставления информации о лицензии на деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности в выписку включаются также сведения о видах отходов I - IV классов опасности и (или) группах, подгруппах отходов I - IV классов опасности с указанием классов опасности видов отходов в соответствующих группах, подгруппах, в отношении которых предоставлена лицензия, а также соответствующие видам отходов и (или) группам, подгруппам отходов виды деятельности.

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, при необходимости может быть приведен в отдельном приложении к выписке из реестра лицензий.".