Приложение N 2. Заявление на согласование проекта размещения средства наружной информации (паспорта)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по согласованию проекта
размещения средства наружной информации (паспорт)
на территории Елабужского муниципального района

Руководителю Исполнительного комитета

Елабужского муниципального района

___________________________________________

От ________________________________________

(далее заявитель).

(для юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма, сведения

о государственной регистрации;

Для физических лиц - фамилия, имя,

отчество, паспортные данные)

Регистрационный номер N __________ от "___"_______ 20__ г.

Заявление
на согласование проекта размещения средства наружной информации (паспорта)

1	Наименование заявителя (организационно-правовая форма, фирменное наименование; для предпринимателей - ФИО)
2	Юридический адрес
3	ИНН, ОГРН (номер и дата)
4	Сведения о предприятии, которое будет эксплуатировать средство наружной информации
5	Предполагаемое место размещения (адрес) средства наружной информации
6	Описание объекта информации, вид конструкции с уточнением наличия подсветки
7	Испрашиваемый срок размещения объекта
8	Перечень прилагаемых эскизных материалов

С правилами установки и эксплуатации средств наружной информации на территории муниципального района ознакомлен: ____________ (подпись/дата).

Приложение: опись прилагаемых к заявлению документов с указанием количества экземпляров.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом предоставляющим муниципальную услугу, в целях предоставления муниципальной услуги.

Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне муниципальной услуги по телефону: ______________.

Обязуюсь при запросе предоставить оригиналы отсканированных документов.

"___"________ 20__ г.           ______________/ (расшифровка подписи)