Приложение 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту

Главе администрации муниципального образования Переволоцкий район ______________________________ от: ___________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц) _____________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: _____________________________ (вид документа, серия, номер) ________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц ________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) _________________ ИНН ___________________________ Контактная информация: тел. ____________________________ эл. почта _______________________ адрес места нахождения (регистрации): ________________________________ ________________________________

Заявление
о выдаче градостроительного плана земельного участка
от "___" ______________ 20__

В соответствии со статьей 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу подготовить и выдать градостроительный план земельного участка в виде отдельного документа в целях осуществления строительства/реконструкции (нужное подчеркнуть) объекта капитального строительства

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(указать функциональное назначение объекта, технико-экономические показатели)

1.1. Место расположения земельного участка: ______________________

_______________________________________________________________

1.2. Кадастровый номер земельного участка, площадь земельного участка:

_______________________________________________________________.

1.3. Информация о расположенных в границах земельного участка объектах капитального строительства по каждому объекту (при наличии):

1.3.1. Кадастровый или условный номер здания, сооружения:

____________________________________________________________

Приложение: опись прилагаемых к заявлению документов на ____ листах.

Заявитель:
(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

для юридического лица

"__" ___________ 20__ г.

М.П.

Должностное лицо, принявшее документы

____________________ ___________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

лично,

в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

e-mail (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/_______________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - _____________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - _______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

------------------------------

^<*>_{Для физических лиц требуется согласие на обработку персональных данных}

------------------------------

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя отчество)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _________________________________

(наименование документа)

серия _______ N _________, выдан ___________________________________

(орган, выдавший документ, дата выдачи)

настоящим в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю согласие на обработку администрацией муниципального образования Переволоцкий район Оренбургской области моих персональных данных/

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество, реквизиты доверенности, в случае, если согласие на обработку персональных данных дает представитель субъекта персональных данных)

в целях предоставления муниципальной услуги: "Выдача градостроительного плана земельного участка":

_________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество;

_________________________________________________________________

адрес места жительства;

_________________________________________________________________

серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность)

с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

Подтверждаю согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, использование, распространение, передача, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "государственной услуги" имеется в виду "муниципальной услуги"

Настоящее согласие действует с момента подписания до истечения срока хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв настоящего согласия осуществляется на основании моего письменного заявления.

"___" ______________ 20__ г.

______________________ (подпись)

_______________________ (фамилия, имя, отчество)