Приложение N 1. Заявление о предоставлении выписки из похозяйственной книги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписок из похозяйственных
книг", утверждённому Постановлением
Администрации г.о. Октябрьск
от 28.04.2021 г. N 308

                               Главе г.о. Октябрьск Самарской обл.

                               _____________________________________

                               от __________________________________

                               _____________________________________

                               проживающего по адресу: г. Октябрьск,

                               _____________________________________

                               телефон: ____________________________

                               паспорт серия ____ номер ____________

                               выдан: ______________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

Заявление

Прошу предоставить выписку из похозяйственной книги на хозяйство,

расположенное по адресу: город Октябрьск, __________________________

________________________________________________________, владельцем

(членом) которого я являюсь, для ___________________________________

____________________________________________________________________

Приложение:

копия документа, подтверждающего полномочия заявителя (при обращении

с заявлением представителя заявителя), на ______ л. в 1 экз.

Всего приложений на _____ листах.

Способ получения результата муниципальной услуги ___________________

____________________________________________________________________

(лично; в Администрации г.о. Октябрьск, в МФЦ; посредством почтового

отправления) нужное указать

Подтверждаю свое согласие   на  обработку персональных данных, в том

числе в автоматизированном режиме: сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,   изменение),   уничтожение,

использование, распространение (в т.ч. передача),   а   также   иных

действий, совершаемых в Администрации г.о. Октябрьск, МФЦ  в   целях

предоставления муниципальной услуги, осуществления прав и исполнения

обязанностей в рамках своих полномочий.

________________________________   _________________________________

      Дата подачи заявления                 Подпись заявителя

Заявление принял
Ф.И.О., должность	подпись	дата