Приложение. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 30 сентября 2021 г. - Постановление Администрации города Южно-Сахалинска от 3 сентября 2021 г. N 2380-па

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Перевод жилого помещения в
нежилое или нежилого помещения в
жилое помещение"
(с изменениями от 3 сентября 2021 г.)

                              ______________________________________

                                (наименование ОМСУ или организации,

                                  участвующей в предоставлении

                                      муниципальной услуги)

                              Физическое лицо:

                              фамилия,  имя,  отчество (при наличии)

                              ______________________________________

                              место жительства _____________________

                              ______________________________________

                              документ, удостоверяющий личность ____

                              ______________________________________

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

                              почтовый адрес _______________________

                              адрес электронной почты ______________

                              номер телефона _______________________

                              юридическое лицо:

                              наименование и организационно-правовая

                              форма юридического лица

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              место нахождения _____________________

                              ______________________________________

                              ИНН __________________________________

                              ОГРН _________________________________

                              почтовый адрес _______________________

                              адрес электронной почты ______________

                              номер телефона _______________________

                              представитель заявителя:

                              фамилия,  имя,  отчество (при наличии)

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              документ,   подтверждающий  полномочия

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Прошу разрешить ___________________________________________________,

              (перевод жилого помещения в нежилое помещение или

           нежилого помещения в жилое помещение - нужное указать)

расположенное по адресу: ___________________________________________

          (муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

                строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

___________________________________________________________________,

в целях использования его в качестве ______________________________.

                               (указать вид использования помещения)

Собственник (и) жилого (нежилого) помещения: _______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

"__" ___________ 20__ г. ________________ __________________________

     (дата)                  (подпись)       (фамилия, инициалы)