Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Удмуртской Республики
от 21 мая 2021 г. N 256

"Приложение 2
к Положению о порядке предоставления
субсидий юридическим лицам и
индивидуальным предпринимателям,
реализующим инвестиционные проекты
по строительству объектов заправки
транспортных средств природным газом,
на возмещение затрат по строительству
таких объектов

В Министерство промышленности и торговли Удмуртской Республики _____________________________________ (должность руководителя хозяйствующего субъекта) _____________________________________ (наименование хозяйствующего субъекта) _____________________________________ (инициалы, фамилия руководителя хозяйствующего субъекта)

Заявка
к отбору хозяйствующих субъектов на предоставление субсидии

Прошу предоставить субсидию в соответствии с Положением о порядке предоставления субсидий юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям, реализующим инвестиционные проекты по строительству объектов заправки транспортных средств природным газом, на возмещение затрат по строительству таких объектов, утвержденным постановлением Правительства Удмуртской Республики от 7 ноября 2019 года N 503 (далее - Положение).

Полное наименование хозяйствующего субъекта
Сокращенное наименование хозяйствующего субъекта
Адрес (место нахождения) хозяйствующего субъекта
Почтовый адрес хозяйствующего субъекта
Адрес сайта хозяйствующего субъекта в сети "Интернет" (если имеется)
Адрес электронной почты хозяйствующего субъекта
Телефон (факс) хозяйствующего субъекта
ИНН/КПП хозяйствующего субъекта
Наименование банка хозяйствующего субъекта
Расчетный счет хозяйствующего субъекта
Корреспондентский счет банка
БИК банка
ОГРН (ОГРНИП) хозяйствующего субъекта

Планируемый результат предоставления субсидии:

Количество объектов заправки транспортных средств компримированным природным газом, введенных _____________________________________________ (наименование хозяйствующего субъекта в творительном падеже) в эксплуатацию в 20__ году<1>, единиц

От имени ________________________________________________________________________

(наименование хозяйствующего субъекта)

подтверждаю по состоянию на "___" _______ 20 __ года:

соответствие требованиям, установленным пунктами 10 и 11 настоящего Положения;

выражаю согласие на проведение Министерством промышленности и торговли Удмуртской Республики, а также органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии, а также на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о ______________________________________________________________________________________,

(наименование хозяйствующего субъекта)

в том числе связанной с проводимым отбором для предоставления субсидий, и о настоящей заявке.

(наименование должности руководителя хозяйствующего субъекта		(подпись)		(фамилия, инициалы)
(наименование должности лица, ответственного за ведение бухгалтерского учета хозяйствующего субъекта)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

М.П. "__" __________ 20__ года

_______________

<1> Указывается текущий финансовый год.".